Сиозс. серотонин, депрессия, антидепрессанты

Создание и начало практического применения в середине 1980-х гг. нового класса психотропных средств - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - стало одним из важнейших достижений в области фармакотерапии психических расстройств. Сегодня они во многих странах мира стали препаратами первого выбора в лечении наиболее широко распространенных психических расстройств - депрессии и патологической тревоги , сменив в этом качестве в первом случае три- и гетероциклические антидепрессанты, а в другом - транквилизаторы-бензодиазепины.

Это положение закреплено в руководствах по лечению психических расстройств всех стран с развитой психиатрической помощью, оно же содержится и в действующих с августа 2005 г. «Протоколах диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь ». О широте использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина свидетельствует уже хотя бы то, что два из них (паксил и золофт) входят сегодня в первую десятку наиболее широко продаваемых в мире лекарственных препаратов вообще .

В ряде стран эти препараты получили большую известность не только среди врачей, но и в обществе; их названия звучат в кинофильмах, газетах, художественной литературе; именно они стали своеобразным символом нашего времени («поколение прозака »). Высокая частота их применения в современном мире становится понятной, если принять во внимание, с одной стороны, их высокую эффективность и безопасность в сравнении с более старыми трициклическими антидепрессантами (ТЦА), а с другой - вспомнить те психические и поведенческие функции, которыми «заведует» нейромедиатор серотонин : поддержание уровня настроения, чувство удовольствия в разных его видах, аппетит и чувство насыщения, сексуальное поведение и удовлетворение, чувствительность к боли, регуляция сна и бодрствования, уровень агрессивности и др.

Поэтому селективные ингибиторы обратного захвата серотонина широко используются в лечении не только депрессий и тревожных расстройств, но также нервной анорексии и булимии, ряда сексуальных дисфункций, агрессивного и аутоагрессивного поведения, хронической боли, патологической склонности к азартным играм и некоторых других психических и поведенческих нарушений.

Более чем 20-летний (с 1984 г.) опыт использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина показал, что, несмотря на сходство основного механизма действия, эти препараты существенно отличаются друг от друга по своей силе и избирательности, взаимодействиям с различными мозговыми рецепторами, эффективности при тех или иных формах расстройств, фармакокинетическим параметрам, побочным эффектам, лекарственным взаимодействиям и т. д. Иными словами, все они хороши, но каждый по-своему.

Тема настоящей статьи является актуальной хотя бы потому, что сегодня в Республике Беларусь зарегистрированы и доступны уже все шесть используемых в мире препаратов- СИОЗС: флувоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам и циталопрам (последний из них был зарегистрирован совсем недавно - в апреле 2006 г.), - в связи с чем у наших психиатров появилась реальная возможность выбора и накоплен опыт их применения. Однако если некоторые особенности этих препаратов известны уже широко и обычно учитываются в повседневной практике, то другие, например частота и характер лекарственных взаимодействий при совместном использовании СИОЗС с другими препаратами, известны и учитываются пока в гораздо меньшей степени.

Цель настоящей статьи - на основании данных литературы и собственного опыта обсудить особенности этих препаратов, их сильные и слабые стороны , показания, противопоказания и особенности применения.

1. Наиболее яркими и известными отличительными особенностями флуоксетина (прозак , в Беларуси - препарат флуоксикар ) являются значительная антидепрессивная «сила» и отчетливый стимулирующий эффект, в связи с чем у части пациентов он способен вызывать усиление тревоги в начале лечения . Наиболее показанные формы патологии для его использования - это депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести, обсессивно-компульсивное расстройство, а также синдром предменструального напряжения (предменструальное дисфорическое расстройство, предменструальный синдром) и нервная булимия. Заметно реже используется флуоксетин при лечении панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства. В любом случае не стоит использовать его у пациентов, которые раньше реагировали на его прием усилением тревоги и возбуждением.

Необходимо помнить еще два обстоятельства: во-первых, флуоксетин имеет самый длительный из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина период полувыведения (примерно 72 ч), во-вторых, для достижения его терапевтической концентрации в крови необходим более длительный прием препарата и эффект при этом наступает несколько позднее, чем у других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Поэтому его не следует применять там, где эффект важно получить как можно скорее (например, при тяжелой депрессии со ступором и отказом от пищи). Невыгодно использовать его и в случаях, где есть основания предполагать, что в последующем возникнет необходимость смены антидепрессанта, поскольку для такого перехода потребуется ждать период «вымывания» до 3, а по некоторым источникам - даже до 5 недель. (Отметим, что в отношении остальных селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для перехода с одного препарата на другой, например от флувоксамина к сертралину или от сертралина к пароксетину, достаточен перерыв в 2-3 дня.)

В то же время длительный период полувыведения дает и свои преимущества - флуоксетин хорош у «забывчивых» пациентов с невысоким комплайенсом, так как пропуск приема в течение 1-2 дней ничего не меняет. Флуоксетин является препаратом с наиболее стабильной схемой приема, который, как было обнаружено, реже всего в ходе лечения сменяется врачами на другой селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

В связи с тем, что флуоксетин существенно угнетает печеночные ферменты цитохрома Р450 , ответственные за метаболизм многих лекарств, необходимо помнить о наличии у него значительного числа лекарственных взаимодействий в отношении как психотропных препаратов, так и лекарств, используемых в соматической медицине.

Флуоксетин повышает содержание в сыворотке и эффекты транквилизаторов-бензодиазепинов - диазепама, хлордиазе-поксида (элениума), альпразолама, темазепама, триазолама и др., а также бета-блокаторов, три- и тетрациклических антидепрессантов, карбамазепина и вальпроатов. Это же относится к галоперидолу и клозапину, поэтому при совместном приеме в первом случае увеличивается опасность экстрапирамидных побочных эффектов, а во втором - судорожных припадков. Использование флуоксетина совместно с другими нейролептиками требует также большой осторожности. Это же относится и к пациентам, регулярно принимающих лекарства по поводу различных соматических заболеваний.

Как и все другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, он по вполне понятным причинам несовместим с любыми ингибиторами моноаминооксидазы (ИМАО) и триптофаном.

Наконец, еще одной особенностью флуоксетина является его относительная безопасность в период кормления грудью ; если имеется явная необходимость приема антидепрессанта во время беременности , то флуоксетин считается в таких случаях препаратом первого выбора.

2. Флувоксамин (фаверин, в Беларуси - феварин) - первый из препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, пришедший в практику (в 1984 г.). Антидепрессант средней силы с выраженным седативным и противотревожным эффектом . Наиболее показанные формы патологии для этого препарата - депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести с наличием тревоги и беспокойства, а также обсессивно-компульсивное расстройство; в меньшей степени - паническое расстройство с агорафобией. Период полувыведения составляет примерно 15 ч, поэтому может приниматься в один вечерний или в два приема; таблетки следует глотать целиком.

Из неблагоприятных особенностей этого препарата следует отметить несколько более высокую по сравнению с другими СИОЗС частоту и выраженность желудочно-кишечных побочных эффектов , а также частые лекарственные взаимодействия, как это было описано выше у флуоксетина, - при совместном приеме флувоксамин повышает содержание в сыворотке и эффекты бензодиазепинов, карбамазепина, трициклических антидепрессантов, бета-блокаторов, варфарина, теофиллина. Возможны серьезные осложнения при сочетании препарата с левомепромазином (тизерцином), литием, а также алкоголем.

Из числа менее известных позитивных сторон препарата отметим, что он реже других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина вызывает побочные эффекты со стороны сексуальной сферы , что при амбулаторном лечении нередко имеет важнейшее значение для поддержания комплайенса. (Отметим, что при использовании всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в амбулаторном лечении необходимо целенаправленно задавать вопросы для выявления таких жалоб, поскольку сами пациенты об этом нередко умалчивают, однако могут самовольно прекращать из-за этого прием препарата.)

3. Сертралин (в Республике Беларусь имеется в виде препаратов золофт и стимулотон ) также хорошо известен отечественным специалистам. Основными показаниями для его использования являются депрессивные состояния, включая тяжелые и психотические, а также обсессивно-компульсивное расстройство и предменструальный синдром, в несколько меньшей степени - паническое расстройство с агорафобией. Обладает как седативным, так и стимулирующим действием , поэтому у части пациентов может обострять тревогу. Период полувыведения - примерно 26 ч. Препарат следует принимать во время или сразу же после еды.

Одной из важных позитивных сторон является отсутствие влияния на активность печеночных ферментов и как следствие - почти полное отсутствие лекарственных взаимодействий как с психотропными, так и с соматическими препаратами. Способен лишь в небольшой степени усиливать содержание в сыворотке крови и эффекты бета-блокаторов, дезипрамина и варфарина. Как и флуоксетин, менее опасен по сравнению с другими СИОЗС при кормлении грудью, а также при сочетании с алкоголем.

4. Пароксетин (паксил , сероксат ; в Республике Беларусь зарегистрирован и используется препарат рексетин ). «Сильный» антидепрессант широкого спектра действия, один из самых широко используемых сегодня в мире препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Обладает выраженным противотревожным и седативным действием и почти никогда не обостряет тревоги в начале лечения. Основные показания для его использования - депрессии любой степени выраженности, включая тяжелые и психотические, а также паническое расстройство с агорафобией, обсессивно-компульсивное расстройство, социальные фобии и генерализованное тревожное расстройство. Наиболее показанный из всех селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении посттравматического стрессового расстройства . Период полувыведения - около 24 ч, поэтому принимается 1 раз в день, обычно утром вместе с едой. Специфическое отличие лечения пароксетином - необходимость медленного, по 10 мг в неделю повышения дозы.

Препарат вступает в ряд лекарственных взаимодействий. Так, его уровень в сыворотке крови и эффекты усиливаются при одновременном приеме галоперидола, трициклических антидепрессантов, тиоридазина, а также антацидов. В свою очередь, при совместном приеме повышает концентрацию и эффекты альпразолама, мидазолама и триазолама, бета-блокаторов, галоперидола, трициклических антидепрессантов, фенитоина, варфарина. Содержание пароксетина в крови и эффект снижается при его совместном приеме с карбамазепином и фенитоином. Препарат нельзя назначать вместе с ИМАО и тиоридазином. Важно отметить также, что препарат не ухудшает моторику и не взаимодействует с алкоголем.

При резком прекращении приема возможно развитие симптомов отмены (нарушение сна, усиление тревоги, головокружение и т. д.), что связано с аффинитетом препарата к мускариновым рецепторам. Поэтому при завершении лечения дозу следует снижать столь же постепенно, как и повышать ее в начале, либо даже медленнее; лучше не использовать препарат у пациентов, склонных пропускать прием или самостоятельно бросать лечение. Необходимо отметить, что терапия пароксетином, как и другими современными антидепрессантами, подразумевает хороший комплайенс, а для этого - постоянную психообразовательную работу с пациентом и его близкими.

5. Эсциталопрам (в Республике Беларусь - препарат ципралекс ) используется в нашей стране с 2004 г. Антидепрессант умеренной силы с выраженным противотревожным действием.

Основные области применения - депрессивные эпизоды легкой и умеренной тяжести (возможность использования при тяжелой депрессии изучается), а также паническое и генерализованное тревожное расстройства. Период полувыведения - 30 ч, в связи с чем достаточен однократный прием.

Мало влияет на активность печеночных ферментов, вследствие чего обладает небольшим числом лекарственных взаимодействий. При совместном приеме увеличивает содержание в сыворотке и эффекты трициклических антидепрессантов, нейролептиков (в частности, левомепромазина), бета-блокаторов (пропранолола, тимолола, метопролола и др.) и антиаритмических средств.

6. Опыт использования циталопрама (в Республике Беларусь недавно зарегистрирован препарат старцитин ) отечественными психиатрами пока минимален.

Данные об основных показаниях к применению селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при различных формах патологии суммированы в табл.

Таблица.
Основные показания к использованию антидепрессантов- СИОЗС при различных формах патологии

Форма патологии	Флуок- сетин	Флувок- самин	Серт- ралин	Парок- сетин	Эсцита- лопрам
Депрессия легкая и умеренная	+	+	+	+	+
Депрессия тяжелая	-	-	+	+	-
Паническое расстройство с агорафобией	-	-	-	+	+
Генерализованное тревожное расстройство	-	-	-	+	+
Обсессивно-компульсивное расстройство	+	+	+	+	-
Социальные фобии	-	-	-	+	-
Посттравматическое стрессовое расстройство	-	-	-	+	-
Предменструальный синдром	+	-	+	-	-
Нервная анорексия/булимия	+	-	-	-	-

Завершая этот обзор, еще раз отметим необходимость учета при использовании любого из препаратов СИОЗС возможных лекарственных взаимодействий . Важно иметь в виду, что риск развития побочных эффектов этих лекарств (так называемого серотонинового синдрома) существенно возрастает при добавлении к СИОЗС карбоната лития, а также других серотонинергических препаратов, в частности трициклических антидепрессантов (особенно кломипрамина), диазепама, альпразолама, триптофана, фенфлурамина. В свою очередь, СИОЗС при одновременном приеме в 5-10 раз повышают концентрацию в крови и побочные эффекты трициклических антидепрессантов, а также несколько замедляют выведение лития, карбамазепина и вальпроатов. Поэтому такие сочетания (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина + трициклические антидепрессанты), хотя в принципе и возможны при лечении резистентных депрессий, однако только в условиях стационара и лишь там, где обычная монотерапия СИОЗС или трицикликами, проведенная по всем правилам, оказалась безрезультатной. Совместное применение СИОЗС и ИМАО в связи с большой опасностью побочных эффектов недопустимо.

Наконец, при совместном использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина могут утяжелять экстрапирамидные побочные эффекты некоторых нейролептиков и усиливать действие принимаемых внутрь антикоагулянтов, что может вести к кровоизлияниям.

В заключение приведем примеры использования на практике перечисленных выше особенностей препаратов- СИОЗС. Так, например, если при легкой или умеренной тяжести депрессии может быть использован любой из этих препаратов, то в случае значительной тяжести этого состояния или наличии психотических симптомов лучше остановить выбор на пароксетине или сертралине. Там, где требуется как можно более быстрая реакция на антидепрессант, не следует использовать флуоксетин. При лечении социальных фобий лучше выбрать пароксетин. Наличие у пациента серьезной соматической патологии, требующей постоянного приема других лекарств, говорит в пользу сертралина или эсциталопрама. У пациента с повышенной тревожностью, склонного к усилению тревоги по любым поводам, лучше использовать пароксетин, но не флуоксетин. Точно также не следует использовать флуоксетин в случаях, где есть основания думать о терапевтической резистентности к антидепрессантам, что может в последующем потребовать смены препарата. В то же время флуоксетин может иметь преимущество при амбулаторном лечении пациента с невысоким комплайенсом. При амбулаторном лечении пациента, фиксированного на состоянии своей сексуальной функции, полезным может оказаться флувоксамин и т. д.

Таким образом, приход в практику антидепрессантов- СИОЗС существенно расширил и сделал более безопасным лечение целого ряда распространенных в современном мире психических расстройств. Каждый из этих препаратов имеет ряд своих специфических черт. Для наиболее полного использования открывшихся при этом возможностей необходимо, чтобы выбираемый для лечения препарат как можно полнее соответствовал особенностям каждого отдельного случая.

Использовались в качестве антидепрессантов до середины 1950-х годов. Из употребления они исчезли в связи с большим количеством побочных эффектов. Однако некоторые алкалоиды использовались и дольше - например длительно в качестве вспомогательной терапии использовались препараты экстракта зверобоя .

Первые синтетические антидепрессанты были внедрены в медицинскую практику в середине 1950-х годов . До 1990-х годов психиатры располагали препаратами только двух групп: ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами. В 1990-х годах были синтезированы препараты селективного действия, которые имели меньше побочных эффектов и более сильный антидепрессивный эффект.

Дальнейшее развитие

Новые препараты, получившие в 1952 году название антидепрессантов, уже в середине 1950-х годов стали препаратами, которые выдаются только по рецепту. Тогда считалось, что депрессией страдают только 50-100 человек из миллиона человек населения, поэтому фармацевтические фирмы не проявили выраженного интереса к антидепрессантам. Продажи этих препаратов в 1960-х годах были несравнимы по объему с продажами антипсихотических и бензодиазепиновых препаратов.

Позднее имипрамин вошел в широкое применение, были синтезированы его аналоги. В 1960-х годах появились селективные ингибиторы моноаминоксидазы, а также селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. В дальнейшем основным направлением в создании новых антидепрессантов являлось уменьшение побочных эффектов, а также усиление основных. Это достигается путем увеличение селективности действия препаратов на «нужные» рецепторы.

Схема действия

Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина , норадреналина , дофамина , фенилэтиламина и др.) под действием моноаминооксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями , одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели - в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.

Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты: в частности, побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные данные указывают на то, что для проявления антидепрессивного действия у препаратов, снижающих обратный захват моноамина, нужно снизить захват в 5-10 раз. Для проявления антидепрессивного эффекта препаратов, снижающих активность МАО, нужно снизить её примерно в 2 раза.

Однако современные исследования показывают, что антидепрессанты действуют и через другие механизмы. Например,предполагают, что антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые антидепрессанты могут действовать и в качестве антагонистов NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата . Современные исследования показали, что некоторые антидепрессанты снижают в центральной нервной системе концентрацию вещества P. Однако на сегодняшний день важнейшим механизмом развития депрессии, на который влияют все антидепрессанты считают недостаточную активность моноаминов.

Классификация

Наиболее удобная для практического применения следующая классификация антидепрессантов:

Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов
- Неизбирательного действия, блокирующие нейрональных захват серотонина и норадреналина (имизин, амитриптилин)
- Избирательного действия
  - Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин)
  - Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин)
Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
- Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид , трансамин)
- Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).
- Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты
- Специфические серотонинергические антидепрессанты

Однако существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, предложено классифицировать антидепрессанты по клиническому эффекту:

Антидепрессанты-седатики: тримипрамин , доксепин, амитриптилин , миансерин, миртазапин, тразодон , флувоксамин
Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин , тианептин , милнаципран , серталин, пароксетин , пиразидол , кломипрамин
Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин , дезипрамин , циталопрам , флуоксетин , моклобемид , адеметионин.

Классы антидепрессантов

Ингибиторы моноаминоксидазы

Неизбирательные ингибиторы

Неизбирательные и необратимые ингибиторы моноаминоксидазы - это антидепрессанты первого поколения. Эти препараты необратимо блокируют оба типа моноаминоксидазы . К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), или так называемые «гидразиновые» ИМАО - ипрониазид (ипразид), изокарбоксазид, ниаламид , а также производные амфетамина - транилципромин, паргилин. Большинство средств из этой группы не сочетается с рядом других лекарственных средств из-за инактивирования ряда ферментов печени и требует соблюдения специальной диеты для предупреждения развития тираминового («сырного») синдрома.

В настоящее время неизбирательные ингибиторы МАО используются достаточно редко. Это связано с их высокой токсичностью.

Избирательные ингибиторы

Более новые средства этого класса - избирательные ингибиторы МАО-А (моклобемид , пирлиндол , метралиндол , бефол) либо МАО-B (селегилин) применяются шире, так как дают значительно меньшие побочные эффекты, лучше переносятся и не требуют соблюдения специальной диеты. Они совместимы со многими лекарствами, с которыми несовместимы неизбирательные ИМАО. Однако избирательные ИМАО-А и избирательные ИМАО-B обладают значительно более слабой антидепрессивной активностью по сравнению с неизбирательными ИМАО. Их антидепрессивный эффект несколько слабее такового у трициклических антидепрессантов.

Неселективные блокаторы обратного нейронального захвата моноаминов

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты (ТЦА), или трициклики - это группа высокоэффективных антидепрессантов с гораздо меньшими по сравнению с ИМАО побочными эффектами, не требующие соблюдения специальной диеты и не налагающие больших ограничений на применяемые одновременно лекарственные препараты. Причиной, по которой эти препараты объединены в одну группу является то, что они имеют три соединённых вместе кольца в молекуле, хотя структура этих колец и присоединённые к ним радикалы могут быть очень разными.

Внутри класса трицикликов выделяют два подкласса, различающиеся особенностями химического строения - трициклики, являющиеся третичными аминами (tertiary amine tricyclics ), и трициклики, являющиеся вторичными аминами (secondary amine tricyclics ). Многие из трицикликов подгруппы вторичных аминов являются активными метаболитами третичных аминов, образующимися из них в организме. Например, дезипрамин является одним из активных метаболитов имипрамина , нортриптилин является одним из активных метаболитов амитриптилина .

Третичные амины

Третичные амины, как правило, отличаются более сильной седативной и противотревожной активностью, чем вторичные амины, более выраженными побочными эффектами (М-холинолитическими, антигистаминными, α-адреноблокирующими), более сильной антидепрессивной активностью и более сбалансированным влиянием на обратный захват как норадреналина , так и серотонина . Типичными представителями третичных аминов являются амитриптилин , кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин, тофранил), тримипрамин (герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин).

Доксепин - представитель третичных аминов. Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой.

Вторичные амины

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) - это современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Характерным свойством этой группы являются выраженное стимулирующее действие при отсутствии или малой выраженности седативного действия. Известные представители этой группы - ребоксетин (эдронакс), атомоксетин (стратерра). По данным некоторых исследований, эти препараты превосходят по эффективности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, по крайней мере при лечении тяжёлых депрессий.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), или антидепрессанты «двойного действия» (double-action antidepressants ) - это современная группа антидепрессантов с малыми или минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Препараты этой группы являются мощными антидепрессантами, превосходящими по антидепрессивной активности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и приближаются по силе к трициклическим антидепрессантам. Эти препараты особенно эффективны при лечении тяжелых депрессий. Известные представители этой группы - венлафаксин (велаксин, эфевелон), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел).

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) - современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Единственным известным сегодня представителем этого класса антидепрессантов является бупропион (велбутрин, зибан). Отличительными особенностями бупропиона является малая вероятность инверсии знака фазы в манию или гипоманию и малая вероятность провокации «быстрого цикла» - меньшая, чем у СИОЗС, и гораздо меньшая, чем у ТЦА или ИМАО и других мощных антидепрессантов. В связи с этим бупропион особенно рекомендуется больным с биполярной депрессией, склонным к инверсии фазы или развитию «быстрого цикла» при лечении различными антидепрессантами. Важными особенностями бупропиона являются также выраженное общее стимулирующее и психоэнергизирующее действие (настолько выраженное, что рядом специалистов он ранее классифицировался не как антидепрессант, а как психостимулятор, несмотря на отсутствие наркотических свойств), а также растормаживающее действие на либидо . В связи с этим, бупропион часто применяется как корректор сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.

Агонисты рецепторов моноаминов

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА) - современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Специфическими серотонинергическими они называются за то, что, блокируя «тормозные» пресинаптические α 2 -адренорецепторы и увеличивая содержание норадреналина и серотонина в синапсах, препараты этой группы одновременно сильно блокируют постсинаптические серотониновые 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, ответственные за проявление ряда «серотонинергических» побочных эффектов препаратов группы СИОЗС. К таким побочным эффектам относят, в частности, понижение либидо, аноргазмию, фригидностью у женщин и торможение эякуляции у мужчин, а также бессонницу, тревогу, нервозность, тошноту, рвоту, понижение аппетита и анорексиею .

Известными представителями группы НаССА являются сходные по строению препараты миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин (ремерон, миртазонал).

Специфические серотонинергические антидепрессанты

Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА) - группа антидепрессантов со сравнительно малыми побочными эффектами и хорошей переносимостью. Наряду с блокированием обратного захвата серотонина и повышением серотонинергической нейропередачи препараты этой группы сильно блокируют «плохие» в контексте лечения депрессии серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2, чем объясняется малая вероятность сексуальных побочных эффектов, а также малая вероятность обострения тревоги, бессонницы и нервозности по сравнению с СИОЗС. Часто наблюдается, напротив, повышение либидо и сексуальное растормаживание, улучшение качества и яркости оргазма, в связи с чем ССА иногда применяются как корректоры сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.

К препаратам этой группы относятся тразодон (тритико) и его более новое производное нефазодон (серзон).

Антидепрессивная активность этих препаратов оценивается как умеренная. При тяжёлых депрессиях ССА неэффективны или недостаточно эффективны.

Специфической особенностью ССА, особенно тразодона, является сильное нормализующее влияние на фазовую структуру сна и способность подавлять кошмары за счёт уменьшения доли REM-сна, увеличенной при депрессиях и тревожных состояниях. Это влияние реализуется даже в малых дозах, не оказывающих заметного антидепрессивного влияния. Поэтому тразодон получил широкое распространение и особую любовь психиатров в странах Запада в качестве снотворного и седативного препарата при бессоннице (не только депрессивного происхождения), а также как корректор бессонницы и кошмаров при терапии СИОЗС или ТЦА.

Специфической особенностью тразодона является также способность улучшать эректильную функцию у мужчин, вплоть до вызывания приапизма (болезненных спонтанных эрекций), не связанная с антидепрессивной активностью и реализующаяся при любом типе функционального (не органического) нарушения эрекции. Благодаря этому свойству тразодон широко используется для лечения импотенции, эректильной дисфункции, в том числе не связанной с депрессией или тревогой.

К сожалению, у нефазодона вскоре после начала его клинического применения выявилась довольно значительная (1 %) гепатотоксичность (токсичность для печени) , в отдельных случаях приводившая к летальным исходам, что вынудило американскую FDA сначала потребовать упоминания об этом крупными буквами в чёрной рамке в начале вкладки-аннотации к препарату и информированного согласия пациента на лечение нефазодоном, а затем вообще запретить производство и распространение нефазодона в США.

После этого фирма-производитель нефазодона объявила об отзыве препарата из аптечной сети во всех странах и прекращении его производства. Между тем, нефазодон, если бы не токсичность для печени, был бы весьма неплохим расширением арсенала антидепрессантов - он, в отличие от тразодона, не вызывает непроизвольных болезненных эрекций, обладает значительно меньшим седативным действием и лучшей переносимостью, почти не снижает артериального давления и в то же время обладает сильной антидепрессивной активностью.

Показания к применению антидепрессантов

Антидепрессанты - это группа препаратов, применяемая для лечения депрессии. Однако антидепрессанты в клинической практике применяют и с целью коррекции других нарушений. Среди них панические состояния, обсессивно-компульсивные нарушения (применяются СИОЗС), энурез (применяются ТЦА в качестве дополнительной терапии), хронические болевые синдромы (применяются ТЦА).

Особенности действия

Антидепрессанты являются серьёзными препаратами, всегда требующими индивидуального подбора конкретного препарата и дозы и поэтому их самостоятельный приём без назначения врача не рекомендуется.

Антидепрессанты практически не способны улучшить настроение у здорового человека, поэтому их рекреационное использование маловероятно или практически невозможно. Исключением являются ИМАО, а также коаксил , который часто применяли в рекреационных целях, что привело к внесению его в списки ПКУ (предметно-количественного учёта).

Антидепрессанты не действуют сразу - обычно должно пройти от двух до четырёх недель до того, как они начнут работать. Тем не менее часто присутствует и немедленный эффект, который можно объяснить седативным или, наоборот, стимулирующим действием.

Исследования показали, что многие антидепрессанты, в частности флуоксетин , могут увеличить вероятность суицида в первые месяцы терапии, особенно у детей и подростков. Это связано с быстро наступающим стимулирующим, энергизирующим действием, которое возникает прежде наступления истинного антидепрессивного эффекта. Следовательно, по-прежнему суицидоопасный больной таким образом может получить достаточно энергии и сил, чтобы реализовать суицидальные мысли на фоне все ещё сохраняющегося плохого настроения и тоски. Кроме того, многие антидепрессанты могут вызвать или обострить в начале терапии тревогу, бессонницу или раздражительность, импульсивность, что тоже может привести к повышению риска суицида.

Приём антидепрессантов (не только СИОЗС, но и СИОЗСН) может индуцировать гипоманию, манию, психозы как у пациентов с биполярным аффективным расстройством , так и у пациентов без него. К примеру, в рамках одного из исследований мания возникла у сорока трёх из 533 пациентов, принимавших антидепрессанты.

Примечания

Кукес В.Г. Клиническая фармакология . - 3-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 729. - 944 с. - 3500 экз. - ISBN 5-9704-0287-7
Weber MM, Emrich HM. Current and historical concepts of opiate treatment in psychiatric disorders. // International Journal of Clinical Psychopharmacology. . - 1988. - Т. 3. - № 3. - С. 255-266. - ISBN 0268-1315.
Czygan FC. From a 2500 year old apotropic comes a current antidepressive. The cultural history and mistique of St. John"s wort = Kulturgeschichte und Mystik des Johanniskrauts: Vom 2500 Jahre alten Apotropaikum zum aktuellen Antidepressivum // Pharmazie in unserer Zeit . - Германия: Wiley-VCH, 2003. - Т. 32. - № 3. - С. 184-190. - ISBN 0048-3664.
Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике. // НЦПЗ РАМН Consilium Medicum. - М.: Медиа Медика, 2002. - Т. 4. - № 5.
Selikoff IJ, Robitzek EH. Tuberculosis chemotherapy with hydrazine derivatives of isonicotinic acid. // CHEST. - 1952. - Т. 21. - № 4. - С. 385-438. - ISBN 0012-3692.
Weissman, Myrna M. Treatment of depression: bridging the 21st century. // American College of Chest Physicians . - Washington, D.C: 2001. - С. 10-11. - ISBN 0-88048-397-0.
Healy D. The Psychopharmacologists: Interviews. - London: Chapman & Hall, 1996. - С. 8. - ISBN 1-86036-008-4
Healy D. The Psychopharmacologists: Volume 2. - A Hodder Arnold Publication, 1998. - С. 132-134. - ISBN 1-86036-010-6
Healy D. The three faces of the antidepressants: a critical commentary on the clinical-economic context of diagnosis // J. Nerv. Ment. Dis. . - 1999. - Т. 187. - № 3. - С. 174-80.
Lacasse JR, Leo J. Serotonin and depression: a disconnect between the advertisements and the scientific literature. // Florida State University College of Social Work, Tallahassee, Florida, United States of America PLoS Med.. - 2005. - Т. 2. - № 12.
J-P Macher, M-A Crocq Dialogues in clinical neuroscience. // Neuroplasticity Ed. . - 2004. - Т. 6. - № 2. - С. 250.
Schwarz M.J., M.Ackenheil The role of substance P in depression // Dialogues in clinical neuroscience. . - 2002. - Т. 4. - № 1. - С. 21-29.
Харкевич Д.А. Фармакология . - 9-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 237. - 749 с. - ISBN 5-9704-0264-8
Крылов В.И. Антидепрессанты в общемедицинской практике. Эффективность и безопасность терапии. // Бойцов С.А., Оковитый С.В., Казанцев В.А. и др. ФАРМиндекс-Практик. - СПб.: 2003. - В. 5. - С. 22-32. - ISBN 5-94403-011-9.
Маркова И.В., Михайлов И.Б., Неженцев М.В. Фармакология . - 2-ое. - СПб.: Фолиант, 2001. - С. 82. - 416 с.
Майкл Дж. Нил Наглядная фармакология = Medical Pharmacology at a Glance / Демидова М.А.. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - С. 63. - 104 с. - (Экзамен на отлично). - 5000 экз. - ISBN 5-88816-063-6
Vega, JA., Mortimer, AM., Tyson, PJ. Conventional antipsychotic prescription in unipolar depression, I: An audit and recommendations for practice // Physicians Postgraduate Press, Memphis, TN, ETATS-UNIS (1978) (Revue) The Journal of clinical psychiatry. - 2003. - Т. 64. - № 5. - С. 568-574. - ISBN 0160-6689.
Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Депрессии и коморбидные расстройства. . - М.: 1997.
Кеннеди C. Ограничения современной терапии антидепрессантами = Unmet Needs in the Treatment of Depression // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова . - М.: Медиа Сфера, 2007. - № 12.
S.M.Stahl, M.M.Grady, Ch.Moret, M.Briley Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: фармакологические свойства, клиническая эффективность и переносимость по сравнению с другими классами антидепрессантов. Часть 2 // Consilium Medicum . - М.: Медиа Медика, 2007. - Т. 2. - № 3.
Энн С.Д., Койл Дж.Т. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии / Левин О.С.. - М.: МИА, 2007. - С. 157. - 794 с. - 4000 экз. - ISBN 5-89481-501-0
Дробижев М.Ю., Мухин А.А. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: возможности выбора (комментарии к работам Thase и соавт.) // Научный центр психического здоровья РАМН, г. Москва Психиатрия и психофармакотерапия,. - М.: 2004. - Т. 6. - № 1.
Stewart DE. Hepatic adverse reactions associated with nefazodone. // Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie. . - Canada: 2002. - Т. 47. - № 4. - С. 375-377.
Carvajal García-Pando A, García del Pozo J, Sánchez AS, Velasco MA, Rueda de Castro AM, Lucena MI. Hepatotoxicity associated with the new antidepressants. // The Journal of clinical psychiatry . - USA: 2002. - Т. 63. - № 2. - С. 135-137.
Aranda-Michel J, Koehler A, Bejarano PA, Poulos JE, Luxon BA, Khan CM, Ee LC, Balistreri WF, Weber FL Jr. Nefazodone-induced liver failure: report of three cases. // Annals of internal medicine . - USA: 1999. - Т. 130. - № 1. - С. 285-288.
Federal Register // Office of the Federal Register, National Archives and Records Administration . - Т. 74. - № 27. - С. 6899.
Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология . - СПб.: БИНОМ-Невский диалект, 1998. - Т. 1. - С. 550-551. - 610 с.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2006 г. №703 «О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. № 785»

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – это психотропные лекарственные средства. Препараты этой группы применяют для лечения тревожных состояний, панических расстройств, хронических болей.

Лекарства группы СИОЗС не влияют на активность других нейронов, поэтому имеют значительно меньше побочных эффектов.

СИОЗС (ИОЗС): что это такое?

Ведущий механизм развития депрессии – недостаток моноаминовых медиаторов (нейронов). Это «мозговые гормоны» – биологически активные химические вещества, которые передают импульс от нервной клетки через синаптическое пространство между нейронами.

Моноаминовые нейроны (серотониновые, норадреналиновые, дофаминовые) вовлечены в регуляцию многих процессов. Их недостаток в синаптической щели, особенно серотонина и дофамина, развивает депрессию, тревожные расстройства.

Основное действие антидепрессантов – не допускать распад моноаминовых нейронов. Первые лекарственные препараты против депрессии действовали неизбирательно (неселективно), влияя на активность разных нейронов. На смену первым препаратам в 80-е годы пришли селективные антидепрессанты, действующие только на определенные нейроны, без влияния на другие нейромедиаторные системы головного мозга, на вегетативную нервную систему.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – антидепрессанты нового поколения. Они мощно и избирательно блокируют обратный захват серотонина. Терапевтический эффект заключается в том, что СИОЗС повышают активность серотониновых нейронов, не позволяют (подавляют, ингибируют) их всасывание обратно в пресинаптические окончания. Препараты СИОЗС повышают концентрацию серотонина в синаптической щели. Это усиливает передачу нервных импульсов и имеет антидепрессивный эффект.

Показания к назначению СИОЗС, преимущества препаратов

Лекарства группы СИОЗС имеют выраженный стимулирующий эффект. Основные показания к их назначению:

стойкое снижение настроения, усиление отрицательных эмоций – тревога, беспокойство, нервозность, раздражение, подавленность, тоска;
стойкое избегающее поведение, социальная фобия;
навязчивые страх и – острый страх смерти, потеря самоконтроля, сумасшествие, беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения;
булимия – расстройств пищевого поведения, характеризующееся приступами бесконтрольного обильного переедания и последующим насильственным опустошением желудка;
боль – мигрень, хронический болевой синдром.

К особым эффектам приема СИОЗС относят подавление аппетита. Поэтому лекарства назначают при лечении ожирения.
Препараты группы СИОЗС назначаются пациентам в любом возрасте. Исчезновение признаков депрессии начинается через 2 – 3 недели после начала лечения.
Основные преимущества СИОЗС перед другими антидепрессантами:

более благоприятный профиль побочных эффектов;
практически не вызывают лекарственной зависимости;
не создают серьезной опасности при передозировке;
минимально влияют на сердечно-сосудистую систему, не блокируют сердечную проводимость, лишены кардиотоксического эффекта, свойственного препаратам трициклической структуры (ТЦА).

Важное преимущество лекарственных средств этой группы – простота в лечении: достаточно один раз в сутки принять 1 или 2 таблетки.

Побочные эффекты, недостатки СИОЗС

Среди недостатков препаратов называют медленное начало эффекта (3 – 8 недель), возможное усиление тревоги в начале терапии, серотониновый синдром, синдром отмены препарата, неполные ремиссии, в основном апатия у пациентов (до 50 % случаев), снижение либидо.
Наиболее частые побочные эффекты СИОЗС:

раздражительность, тревога;
нарушение сна, особенно если лечение начинается с высоких доз;
головная боль;
желудочно-кишечные расстройства – тошнота, ;
сексуальная дисфункция у женщин и мужчин – снижение полового влечения, аноргазмия.

К более редким побочным эффектам относятся задержка мочи, потливость, нарушение зрения, двигательное беспокойство, невозможность усидеть на одном месте, головокружение, повышенная утомляемость, двигательные расстройства. Как и другие антидепрессанты, лекарственные средства группы СИОЗС могут спровоцировать манию.
Абсолютных противопоказаний к назначению СИОЗС практически нет. Но их осторожно комбинируют с другими препаратами.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: список препаратов

Список препаратов группы СИОЗС, получивших патент на изобретение, следующий:

флуоксетин,
зимелидин,
флувоксамин,
индалпин,
циталопрам,
сертралин,
пароксетин,
эсциталопрам;
дапоксетин,
вортиоксетин.

Зимелидин и флувоксамин были первыми представителями СИОЗС, введенными в клиническую практику.
Основные сведения об антидепрессантах группы СИОЗС расписаны в Таблице 1.
Таблица 1

*Международное непатентованное название*	*Торговое название препарата*	*История введения в клиническую практику*	*Основные фармакологические свойства*	*Клиническое применение*	*Примечания*
пароксетин	Пароксетин, Адепресс, Актапароксетин, Паксил, Рексетин, Сирестилл, Плизил.	Разработан в 1978 году, стал доступен для применения в Швеции в 1991 году. Результаты первых исследований свидетельствовали о меньшей эффективности пароксетина по сравнению с кломипрамином, лекарственным средством группы трициклических антидепрессантов. Поэтому препарат не сразу ввели в клиническую практику.	ингибирование обратного захвата серотонина; блокада М-холинорецепторов; ингибирование нитроксидсинтетазы, цитохрона 2D6	депрессия, панические расстройства, обессивно-компульсивные расстройства (навязчивости)	Учитывая современные позиции о том, что антидепрессанты с меньшей избирательностью действия в отношении того или иного моноамического нейрона более эффективны, чем высокоселективные препараты, можно предположить, что эффективность пароксетина превышает эффективность других СИОЗС, так как среди всех селективных ингибиторов он обладает наименьшей избирательностью действия.
флувоксамин	Рокона, Феварин	Первый раз применен в Швейцарии в 1983 году. Широко используется для лечения депрессий по всему миру, кроме США. Там он назначается только при терапии некоторых форм неврозов.	ингибирование обратного захвата серотонина, ингибирование цитохрона 2D6, цитохрона 3А4, цитохрона 1А2	депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивости)
эсциталопрам	Эсциталопрам, Ленуксин, Мирацитол, Санципам, Селектра, Ципралекс, Эйсипи, Элицея.	Разрешен к применению в 2001 году в Швеции. Через год был разрешен для применения во многих европейских странах, в США.		депрессия, панические расстройства	Обладает наибольшей избирательностью действия.
сертралин	Алевал, Асентра, Депрефолт, Золофт, Сералин, Серената, Серлифт, Стимулотон, Торин.	Разрешен для использования в 1990 году в США и Великобритании. Постепенно занял прочные позиции среди других представителей СИОЗС при лечении депрессий и неврозов.	ингибирование обратного захвата серотонина	депрессия, хронические боли	Наиболее изученный антидепрессант у пациентов с ишемической болезнью сердца, у лиц пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями
флуоксетин	Флуоксетин, Продеп, Прозак, Профлузак, Флувал, Флунисан.	Описание влияния на активность серотонина флуоксетина появилось в периодической печати в 1974 году. Но испытания продлились 12 лет, так как произошло несколько случаев серьезных побочных эффектов при терапии лекарством. Например, случай тяжелой дистонии (нарушение в работе определенного отдела нервной системы). Поэтому фармацевтическая компания отложила подачу заявки на введение препарата в практику и продолжала исследования переносимости и безопасности флуоксетина. В клинической практике начал применяться в 1986 году в Бельгии, затем в других европейских странах, спустя год – в США.	ингибирование обратного захвата серотонина, норадреналина; стимуляция 2С серотониновых рецепторов; ингибирование цитохрона 2D6, цитохрона 3А4	двигательное беспокойство (ажитация), тревога
циталопрам	Циталопрам, Опра, Прам, Седопрам, Сиозам, Уморап, Ципрамил, Циталек, Циталифт, Циталон, Цитол.	Разрешенн для использования в 1989 году. Результаты первых сравнительных исследований высокого уровня свидетельствовали о меньшей эффективности циталопрама по сравнению с трициклическим антидепрессантом кломипрамин. Циталопрам был введен в клиническую практику в Дании, а затем в других странах. Используется широко.	ингибирование обратного захвата серотонина	депрессия, панические расстройства, обессивно-компульсивные расстройства
зимелидин		Впервые стал доступен для применения в Швеции в 1982 году. Но уже через год после появления на фармацевтическим рынке препарат был запрещен из-за наблюдения при его приеме случаев развития синдрома Гийена-Барре (острое, быстро прогрессирующее аутоиммунное поражение периферической нервной системы).			Спустя несколько десятилетий было высказано мнение о переоценке значения синдрома Гийена-Барре в ограничении использования зимелидина. Случаев заболевания при проведении новых клинических исследований выявлено не было.
индалпин		Разделил драматичную судьбу зимелидина. Был введен в клиническую практику в 1982 году. Практикующие психиатры возлагали большие надежды на терапию препаратом. Это было основано на положительном опыте его использования в случаях малой эффективности лечения другими антидепрессантами. Однако в течение нескольких лет применения индалпина появились описания случаев развития нейтропении (резкого снижения числа нейтрофилов крови), злокачественных новообразований печени у лабораторных животных. Взаимосвязь побочных эффектов с приемом индалпина не была доказана, но в 1985 году производство препарата было прекращено.
дапоксетин	Дапоксетин, Прилиджи, Примаксетин.	Этот препарат – один из последних антидепресантов этой группы – оказался непригодным для лечения депрессий: концентрация препарата в организме снижается на 50 % через очень короткий период (1,5 часа). Но дапоксетин стал применяться для коррекции преждевременной эякуляции.	ингибирование обратного захвата серотонина	преждевременная эякуляция
вортиоксетин	Бринтелликс	Был введен в европейскую и североамериканскую практику в 2013 году. Антидепрессант был одобрен для лечения депрессий и генерализованного тревожного расстройства. Но кроме способности блокировать обратный захват серотонина, вортиоксетин подавляет активность различных подтипов серотониновых рецепторов.	ингибирование обратного захвата серотонина	большие депрессивные эпизоды

Сравнительная характеристика препаратов группы СИОЗС

Обширный арсенал СИОЗС, введенный в клиническую практику за последние 30 лет, вряд ли является избыточным. Флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам и эсциталопрам обладают большим сходством нейрохимической и клинической активности. Но различия между ними есть. Сравнительная характеристика препаратов группы СИОЗС представлена в Таблице 2.
Таблица 2

*Критерии характеристики*	*Отличительные особенности антидепрессантов группы СИОЗС*
По мощности основного нейрохимического эффекта	Сила угнетения обратного захвата серотонина убывает в ряду «пароксетин – сертралин – флуоксетин и эсциталопрам – циталопрам – флувоксамин».
По избирательности в отношении отдельных подтипов моноаминовых медиаторов	Эсциталопрам наиболее избирателен по отношению к серотонину, то есть в наименьшей степени влияет на норадреналин, дофамин и другие рецепторы. Напротив, пароксетин наименее избирателен, хорошо связывается с дофамиом и норадреналином.
По длительности действия	Периоды полувыведения (снижения концентрации лекарства в организме на 50 %) пароксетина, циталопрама и эсциталопрама составляют немногим более 24 ч. Это определяет возможность их использования в виде однократного суточного приема. Период полувыведения флуоксетина и сертралина составляет несколько дней, назначение этих антидепрессантов снижает риск потери эффективности терапии в случае нерегулярных пропусков приема лекарств больным, но одновременно повышает риск развития затяжных побочных эффектов. Период полувыведения флувоксамина – 12 ч. Принимать его надо дважды в сутки. Это неудобно для приема, эффективность терапии снижается при нежелании больного лечиться.
Риск нежелательного взаимодействия препарата с другими лекарственными средствами	Снижается в ряду: «циталопрам и сертралин – эсциталопрам – пароксетин – флуоксетин – флувоксамин».
Быстрота достижения терапевтической дозы препарата	Для лечения депрессий наиболее удобны пароксетин, флуоксетин, циталопрам и эсциталопрам, поскольку их лекарственные формы содержат среднетерапевтическую дозу антидепрессанта и обычно назначаются в виде однократного приема. Напротив, частая необходимость постепенного повышения дозы флувоксамина и сертралина иногда приводит к неоправданному затягиванию подбора терапии. Это повышает риск развития невосприимчивости организма к лекарству из-за увеличения течения фактически нелеченой депрессии. Пациент испытывает разочарование в успехе лечения.

Есть мнение, что в группе пациентов, проходящих лечение селективными ингибиторами, возрастает риск совершения суицидов. Исследования высокого уровня доказательности определили, что нет какого-либо наиболее суицидоопасного антидепрессанта. Но отдельные аналитические данные показывают, что флуоксетин и сертралин имеют более низкие риски суицидального поведения у пациентов, чем пароксетин.

Несмотря на описанные особенности лечебного действия СИОЗС, до конца не ясно, который из препаратов наиболее эффективен: выводы при сравнении иногда противоположны. Единственное согласие во мнении достигнуто при сравнении эффективности эсциталопрама и циталопрама: лечение эсциталопрамом эффективнее, чем лечение циталопрамом.
Различия внутри группы СИОЗС дают возможность подбирать антидепрессант в зависимости от особенностей клинической ситуации. Пять препаратов группы СИОЗС входят в десятку самых назначаемых антидепрессантов в России:

пароксетин,
флувоксамин,
эсциталопрам,
сертралин,
флуоксетин.

Успех лечения зависит не только от характеристики лекарства, но и от стремления пациента принимать препарат. Часто для пациента имеет значение феномен «новизны» антидепрессанта. Больной неохотно соглашается принимать антидепрессант, появившийся давно, считая его «старым». А назначение антидепрессантов, введенных в практику недавно, укрепляет доверительное отношение при сотрудничестве врача и пациента.

СИОЗСН: список препаратов

В публикациях есть мнение о том, что СИОЗС не эффективны при лечении тяжелых депрессий, хронических болей. Причина в том, что при этих расстройствах изменяется активность не только серотонина. Поэтому в последнем десятилетии XX века – первом десятилетии XXI века в психиатрической практике для применения стали доступны представители нового поколения антидепрессантов:

венлафаксин,
дулоксетин,
милнаципран.

Это полуселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), препараты «двойного» действия.
Венлафаксин оказался эффективным у больных с различными диагнозами:

дистимия – подавленность, печаль;
генерализованное тревожное расстройство;
социальные фобии.

Хорошие результаты при применении венлафаксина достигнуты у пожилых пациентов, у детей с синдромом дефицита внимания при гиперактивности, у детей с Важным является быстрое достижение значимого терапевтического эффекта: через 2 недели лечения.

Милнаципран эффективен и как препарат первого ряда при больших депрессивных эпизодах, и для длительного поддерживающего лечения. Фармакокинетические свойства и безопасность делают препарат удобным для назначения больным, у которых сложно подобрать эффективную схему терапии. Милнаципран прост в применении, безопасен, мало взаимодействует с другими лекарственными средствами, при передозировке не угрожает жизни пациента. Милнаципран лечит большую депрессию.

О пользе и вреде антидепрессантов группы СИОЗС ведется много дискуссий. Распространяющееся мнение о превосходстве эффективности одних групп антидепрессантов над другими – отчасти следствие маркетинговых приемов фармацевтических компаний.

В фундаментальных руководствах по лечению психических расстройств используются осторожные формулировки о сопоставимости по эффективности лекарств группы СИОЗС с трициклическими антидепрессантами. Особенно это касается терапии при тяжелых депрессиях. Но общее согласие по основным вопросам достигнуто: эффективность и уровень безопасности этих препаратов достаточно высоки. Поэтому СИОЗС рекомендуют в качестве лекарств первой линии при лечении депрессии, тревожных расстройств, некоторых форм неврозов.

Справочная таблица по всем применяемым на сегодняшний день лекарственным средствам СИОЗС (селективные ингибиторы захвата серотонина):

– вилазодон (Viibryd)

– дапоксетин (Priligy)

– пароксетин (Паксил)

– сертралин (Золофт)

– флувоксамин (Феварин)

– флуоксетин (Прозак)

– циталопрам (Ципрамил)

– эсциталопрам (Ципралекс)

Указаны существующие торговые названия оригиналов и дженериков лекарственных средств (на 2014 г.), период полувыведения, лекарственные формы, дозы, особенности препарата, показания к применению.

Препарат	Ориги-нальное брендовое название	Имеющиеся в РФ препараты (в т.ч. дженерики)	Период полувы-ведения (T1/2), ч	Лекарст-венные формы	Обычная началь-ная доза, мг/сут	Обычная терап. доза, мг/сут	Макс. дневная доза, мг/сут	Приме-чания	Пока-зания
Вилазодон	Viibryd (Вайбрид)	(в России не приме-няется)		Т 10/20/40 мг				Двойной механизм действия (угнетение об-ратного захвата + стимуляция 5HT 1 A -рецепторов); не обладает явными преимуще-ствами по сравнению с другими СИОЗС
Дапоксетин	Priligy (Прилиджи)	(в России не приме-няется)			30 (по необхо-димости)	30 (по необхо -димости)		Ультра-короткий период полувы-ведения	Преждевре-менная эякуляция
Пароксетин		Паксил, Рексетин, Плизил, Адепресс, Сирестилл, Актапа-роксетин		Т 20/30 мг Капли 10 мг/мл				Самый мощный ингибитор обратного захвата серотонина среди СИОЗС; более выраженное холино-литическое действие; вероятен выра-женный синдром отмены; может оказывать некоторый седативный эффект; чаще других СИОЗС вызывает сексу-альную дисфункцию	БДР (особенно с тревогой и ажитацией) ГТР ОКР Панические расстрой-ства - препарат выбора ПТСР Социофобия
Сертралин		Золофт, Стимулотон, Асентра, Депрефолт, Торин, Серената, Серлифт			50 одн. (25 при ПТСР, медленно повышая)			Умеренное психости-мулирующее действие; меньше лекарст-венных взаимо-действий; наибольшая способность среди СИОЗС бло-кировать обратный захват дофамина	БДР (с тревогой или без) ОКР - препарат выбора ПТСР
Флувоксамин					50-100 одн. вечером	100-300 (разделённо если >100 мг/сут)		Обладает умеренным седативным действием; выраженный антиобсе-ссивный эффект; большая выраженность побочных эффектов со стороны ЖКТ (тошнота, диарея и т. п.)	БДР ОКР
Флуоксетин		Прозак, Профлузак, Фрамекс, Флувал, Флуоксетин Ланнахер			10-20 одн. в первой поло-вине дня	20-60 одн. в первой поло-вине дня		Обладает наиболее выраженным стимулиру-ющим и анорекси-генным действием; может вызвать потерю веса; большой период полу-вы-ведения - может использо-ваться для про-филактики синдрома отмены других СИОЗС и СИОЗСиН	БДР (особенно астениче-ские, апатические варианты) Нервная булимия ОКР Синдром предмен-струальной дисфории
Циталопрам	Селекса, Ципрамил	Ципрамил, Прам, Опра, Цитол, Сиозам		Т 10/20/40 мг	10-20 одн. (10 при пани-ках, медленно повышая)			Наименьшая вероятность взаимодействия с другими лекарствами; менее вероятно сниже-ние порога судорожной готовности; есть дозозависимое удлинение QT	БДР Панические расстройства
Эсциталопрам	Лексапро, Ципралекс	Ципралекс, Селектра, Мирацитол, Элицея			5-10 одн. (5 при пани-ках, медленно повышая)			5-энантиомер циталопрама (циталопрам - рацемическая смесь); обладает преимуще-ством перед циталопрамом; имеется риск удлинения интервала QT; лучшая переноси-мость среди всех СИОЗС	БДР Панические расстройства
Сокращения: Т - таблетки К - капсулы одн. - однократно БДР - большое депрессивное расстройство ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство ГТР - генерализованное тревожное расстройство

_______________

Источник информации: Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). / Под ред. А. Г. Чучалина, Ю. Б. Белоусова, С. П. Голицина и др. - Выпуск XIV. - М. : ЗАО РИЦ «Человек и лекарство», 2013. - 995 с.

Серотонин – важное вещество, относящееся к медиаторам нервной системы человеческого организма. В народе его принято именовать гормоном счастья.

Свое название серотонин получил из-за активации положительных эмоций и благоприятного влияния на психоневрологическое состояние человека.

Главной задачей серотонина является регуляция функции нейронов. В центральной нервной системе это вещество оказывает следующее действие:

повышает настроение;
улучшает память;
регулирует скорость когнитивных реакций;
нормализует аппетит;
организует пищевые пристрастия;
регулирует половое влечение;
отвечает за социальное поведение.

Он сопровождается мышечными, вегетативными и психическими нарушениями, которые имеют высокий риск летального исхода.

Для предотвращения синдрома недопустимо принимать СИОЗС вместе с ингибиторами МАО.

К такому же состоянию могут привести комбинации со следующими видами лекарств:

антидепрессанты тетрациклические;
растительные средства с добавлением зверобоя;
Леводопа;
противомигренозные средства;
нормотимики;
антипсихотики атипичные.

Если ранее использовались какие-либо средства, то перед началом приема СИОЗС необходимо выждать не менее двух недель.

В зависимости от вида препарата этот срок может быть изменен. Замена Флуоксетина на Пароксетин обязывает сделать перерыв в 2-3 недели. Для пожилых пациентов это срок увеличивается до 8 недель.

Сравнение ингибиторов обратного захвата: что лучше

Если обратиться за медицинской помощью, то специалист обязательно подберет подходящее лекарство и расскажет, как его использовать максимально продуктивно для своего здоровья.

Многолетний опыт применения и отзывы потребителей позволяют схематично обозначить достоинства и недостатки препаратов.

Активное вещество	Торговое название	Преимущества	Недостатки
Эсциталопрам	Ципралекс, Эйсипи, Элицея, Ленуксин	Эффективен через 2-4 недели, удобен в использовании, доступен, может применяться длительно, если сравнивать Ципралекс и Флуоксетин – преимущество у первого	Вызывает снижение полового влечения, имеет много противопоказаний
Циталопрам	Циталопрам, Сиозам, Цитол, Ципромил	Эффект от использования заметен в течение первого месяца, не связывается с рецепторами (гистаминами, адренорецепторами), не вызывает сонливости, практически не имеет противопоказаний из-за высокой селективности	Нельзя принимать при склонности к алкоголизму, в детском возрасте, беременным и кормящим
Флуоксетин	Прозак, Флувал, Продел, Флуксен	Практически не имеет влияния на захват норадреналина и дофамина, эффективен через короткий промежуток времени, может использоваться длительно, не вызывает привыкания, недорогой; выбирая, что купить – Флуоксетин или Паксил, следует отдать предпочтение первому (согласно отзывам он не оказывает тормозящего действия на мыслительную деятельность	Провоцирует сексуальные расстройства, может требовать увеличения дозы для достижения желаемого эффекта, имеет много противопоказаний
Флувоксамин	Феварин, Лувокс, Фавоксил	В России Феварин и его аналоги применяются редко, препарат не завоевал доверие специалистов, в связи с чем они назначают своим пациентам более безопасные антидепрессанты	Когда у пациента встает вопрос, что лучше купить – Феварин или Ципралекс, врачи рекомендуют начать с последнего (Флувоксамин в первые дни лечения может обострять имеющиеся симптомы); недопустимо применять у лиц с сахарным диабетом
Сертралин	Золофт, Стимулотон, Сералин	Помогает справится с депрессией, фобиями и паническими атаками, может применяться у детей с 6 лет, результат использования заметен в течение первой недели и усиливается на протяжении месяца	Дорогостоящий препарат, отзывы о котором складываются неоднозначные, результаты использования показывают большое количество побочных реакций, поэтому препарат назначается в минимальных дозах
Пароксетин	Паксил, Серокаст, Пароксетин,	Может использоваться при депрессии, фобиях, ночных кошмарах и панических атаках, имеет минимум противопоказаний	Сравнивая Паксил и Флуоксетин, можно отметить негативное влияние первого на мозговую деятельность, пациенты становятся заторможенные, несмотря на достигнутый антидепрессивный эффект.

Нельзя однозначно сказать, какой лучший селективный ингибитор обратного захвата серотонина.

Все медикаменты имеют особенности использования, ограничения и индивидуальные схемы приема.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью