Миелиновые волокна сетчатки. Аномалии развития зрительного нерва

Это редко встречающаяся врожденная аномалия (1% в популяции), при которой от диска зрительного нерва в разные стороны, подобно лепесткам, расходятся белые пучки миелина. Миелиновые волокна в сочетании с миопией впервые описаны F. Berg (1914).

Миелинизация нервных волокон зрительного нерва начинается в области перекреста на 7-м месяце гестации, распространяется по направлению к глазу и завершается у lamina cribrosa в течение первого месяца после рождения. В норме миелинизированные нервные волокна зрительного нерва обычно не проходят дистальнее заднего края решётчатой пластинки. Миелиновые волокна встречаются, если миелинизация продолжается за пределы решетчатой пластинки. Наиболее правдоподобным объяснением этого факта является гетеротопия олигодендроцитов или глиальных клеток в слой нервных волокон сетчатки.

Существует другая гипотеза, согласно которой миелин распространяется в сетчатку через врожденный дефект в решетчатой пластинке. B.Straatsma и соавт. (1978) не обнаружили в ходе морфологических исследований дефекта решетчатой пластинки, поэтому вторая версия о патогенезе миелиновых волокон кажется менее вероятной.

G.S. Baarsma (1980) сообщил о развитии миелиновых волокон у 23-летнего мужчины. Глазное дно этого пациента было сфотографировано 7 годами ранее во время обследования у офтальмолога в связи с диабетом, но миелиновых волокон при первом исследовании не выявлено.

Известны наследуемые формы аномалии с аутосомно-рецессивным и аутосомно-доминантным типами наследования.

Клиника

Заболевание почти всегда одностороннее. В литературе имеются единичные описания двусторонних поражений.

Офтальмоскопически миелиновые волокна выглядят как белые блестящие и радиально расположенные полосы с перьевидными краями ("лисьи хвосты"), простирающиеся от ДЗН к периферии вдоль сосудистых аркад. Сосуды ДЗН могут прикрываться этими волокнами, становясь недоступными визуализации.

В 33% случаев эти волокна связаны с ДЗН. Их наличие обычно бессимптомно, но иногда возможны изменения полей зрения Относительные или абсолютные скотомы могут соответствовать участкам миелиновых волокон в полях зрения.

Диагностируют миелиновые волокна сразу после рождения или в раннем детском возрасте.

Острота зрения при этой аномалии составляет 0,01-1,0. Снижение остроты зрения обычно отмечают у пациентов с поражением, вовлекающим макулу. У 50 % пациентов с миелиновыми волокнами диска зрительного нерва выявляют осевую миопию, которая может достигать -20,0 дптр.

В развитии амблиопии при этом синдроме важную роль наряду с рефракционными факторами играет экранирующее действие миелина. Дефекты поля зрения варьируют от расширения слепого пятна до центроцекальных скотом, что зависит от площади миелиновых "хвостов".

Электрофизиологические исследования - Амплитудные параметры ЭРГ находятся в пределах нормы, хотя часто встречается асимметрия показателей (амплитуда ЭРГ пораженного глаза обычно ниже, чем здорового). При регистрации ЗВП на вспышку амплитудно-временные параметры компонента Р 100 , как правило, нормальные. Иногда отмечают снижение амплитуды компонента Р 100 . При регистрации ЗВП на реверсивные паттерны почти у всех больных выявляют снижение амплитуды и удлинение латентности компонента Р 100 , преимущественно при использовании стимулов высокой пространственной частоты.

При ФАГ гипофлюоресценция и обскурация части сосудов в области миелинизации волокон, вследствие частичного экранирования на протяжении всего исследования.

Диагноз подтверждают данными периметрии, ЗВП, ЭРГ, МРТ.

Дифференциальная диагностика:

  • колобомой зрительного нерва и хориоидеи
  • юкстапапиллярными хориоретинальными воспалительными очагами токсоплазменной и другой этиологии
  • персистенцией мембраны Бергмейстера ДЗН
  • краниальным дизостозом;
  • конусовидным диском;
  • колобомой макулярной области;
  • миопическим конусом;
  • остатками гиалоидной ткани,
  • нейрофиброматозом

Лечение

Лечение пациентов с миелиновыми волокнами диска зрительного нерва и сетчатки включает оптическую коррекцию аметропии (очками или контактными линзами) и одновременную окклюзию здорового глаза.

Лечение детей с этой аномалией необходимо начинать как можно раньше: оптимальные результаты удается достичь при проведении терапии у детей в возрасте 6 мес-2 лет. Для контроля за эффективностью лечения и влиянием окклюзии на парный глаз у детей раннего возраста необходимо использовать регистрацию ЗВП. Ранняя оптическая коррекция и адекватная окклюзия парного глаза позволяют достичь высокой остроты даже у детей с миелиновыми волокнами, вовлекающими макулу.

Зачаток глаза возникает на 2-й неделе внутриутробной жизни эмбриона. Это выражается в виде бокового выпячивания переднего конца мозговой трубки. Выпячивание образует первичный глазной пузырь, который соединяется ножкой глазного пузыря с образующейся полостью черепа и мозгом. Из ножки образуется зрительный нерв. В дальнейшем ткани, из которых состоят первичный глазной пузырь и его ножка, с развитием эмбриона и глазного яблока растут неравномерно. Возникновение волокон зрительного нерва наблюдается в период, когда сетчатка в своей дифференцировке достигает уже значительного развития и осевые отростки ганглиозных клеток, направляясь к выходу из глаза в сторону формирующегося мозга, образуют зрительный нерв. Осевые отростки ганглиозных клеток направляются со всей внутренней поверхности сетчатки, от всех ее ганглиозных клеток в отверстие бывшей ножки глазного пузыря.
Из полости развивающихся мозговых структур и черепа навстречу этим волокнам врастают нервные волокна. Соединение этих волокон происходит в канале зрительного нерва. К концу 4-й недели закрытия зародышевой щели происходит образование канала зрительного нерва и врастание осевых отростков ганглиозных клеток сетчатки. Таким образом образуется диск зрительного нерва.
Для образования нормального диска зрительного нерва в развитии эмбриона требуется выполнение многих строго последовательных условий.
Своевременное и правильное закрытие зародышевой щели обусловливает развитие круглой нормальной формы диска зрительного нерва. Частичная задержка врастания нервных волокон в канал зрительного нерва приводит к образованию дефектов в виде углублений (ямок) на диске зрительного нерва. Некоторое отставание в закрытии зародышевой щели, а также ее неполное закрытие в области зрительного нерва обусловливают образование дефекта в виде колобомы зрительного нерва. Нередко это сочетается с дефектом прилежащих тканей, а именно с колобомой хориоидеи и сетчатки. При значительной задержке врастания нервных волокон в канал зрительного нерва офтальмоскопически наблюдается картина аплазии диска зрительного нерва, которая по клинической картине имеет сходство с его отрывом от склеры при травме. Частичная задержка врастания нервных волокон приводит к образованию разной величины дефектов, выражающихся в виде формирования углублений различной степени на диске зрительного нерва.
Более косое, не перпендикулярное, как в норме, направление канала зрительного нерва по отношению к склере приводит к образованию так называемых конусов склеры или склеральных колец, а также пигментных ободков у зрительного нерва.
Закрытие зародышевой щели может происходить неравномерно. В месте ее нормального сращения определяется обычная, нормальная картина красного фона глазного дна с ретинальными сосудами. В тех же местах, где заращения зародышевой щели не произошло, видна склера белого цвета в виде дефекта округлой формы с окружающей дефект пигментацией. Иногда по ходу даже закрытой зародышевой щели видна зона хориоидальной и ретинальной пигментации, которую нельзя трактовать как следы и последствия воспалительного процесса. Все виды аномалии развития зрительного нерва приводят к снижению функций органа зрения, выражающиеся в понижении остроты зрения различной выраженности и появлении скотом в поле зрения. Электрофизиологические методы исследования (ЭРГ, ЗВП), проведенные лицам с различными аномалиями развития зрительного нерва, показали, что, как правило, при этом были обнаружены различные отклонения от нормальных показателей (отсутствие электроретинограммы, субнормальная электроретинограмма, снижение амплитуды зрительных вызванных потенциалов, удлинение времени проведения импульса по зрительному пути).
Таким образом, врожденная патология зрительного нерва сопровождается значительным необратимым снижением зрительных функций, вплоть до полного их отсутствия. В связи с этим любые методы лечения врожденной патологии зрительного нерва, как терапевтического, так и хирургического характера, не дают эффекта.

Аплазия диска зрительного нерва. Врожденное отсутствие диска зрительного нерва является редкой односторонней или двусторонней аномалией развития. Нередко аплазия диска сочетается с другими пороками развития глазного яблока и центральной нервной системы. При истинной аплазии диск зрительного нерва, волокна зрительного нерва и ганглиозные клетки сетчатки полностью отсутствуют. Зрительные функции полностью утрачены. Аплазия возникает в результате задержки развития врастания нервных волокон в канал зрительного нерва.

Гипоплазия . При этой патологии диск зрительного нерва уменьшен в размерах до 1/2 и даже 1/3 и его нормальной величины. Гипоплазия наблюдается вследствие замедления и задержки врастания части нервных волокон в канал зрительного нерва. В результате этого они не достигают диска.
Гипоплазия диска может иметь место на одном или обоих глазах. Нередко границы диска окружены небольшой каемкой пигментации. Иногда отмечается извитость кровеносных сосудов на диске. При этой патологии рентгенологическим исследованием с укладкой больного по способу Ризе можно иногда выявить уменьшение размеров зрительного костного канала. Это свидетельствует о распространении гипоплазии на область вершины костной глазницы. Нередко гипоплазия диска зрительного нерва сочетается с недоразвитием глазницы, микрофтальмом, аниридией. Зрительные функции при гипоплазии диска зрительного нерва резко снижены. Сведения о состоянии зрительных функций при гипоплазии зрительного нерва и другой врожденной патологии глаза у детей раннего возраста (до 3 лет) можно получить с помощью метода записи зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). При гипоплазии диска зрительного нерва ЗВП регистрируются только на вспышку света или на шахматные паттерны больших размеров (220-110 с), амплитуда коркового потенциала значительно снижена, время проведения возбуждения по зрительному пути - увеличено. Острота зрения, определенная по пороговому ЗВП, у детей с гипоплазией диска зрительного нерва составляет не более 0,01.

Увеличение диска зрительного нерва - аномалия развития, редко встречающаяся. Может быть односторонней и двусторонней. При этой аномалии диски могут быть увеличенными в разной степени. Встречаются случаи увеличения диска почти в два раза. Острота зрения снижается в разной степени. Развитие этого вида аномалии связано с увеличенным количеством мезодермальной ткани в процессе образования зрительного стебелька.

Инверсия диска зрительного нерва характеризуется поворотом или перевернутым расположением диска по сравнению с его обычным положением. При офтальмологическом обследовании глазного дна отмечается поворот нормального по своей структуре диска на 180° или на 90°. Это можно определить по расположению центральных сосудов на диске зрительного нерва. Иногда поворот диска происходит под меньшим утлом. Инверсия диска изредка сочетается с врожденным конусом зрительного нерва и характеризуется наличием различных аномалий рефракции. Острота зрения снижается незначительно.

Гетерогония диска зрительного нерва. Эта аномалия развития характеризуется расположением диска в необычных позициях, выражающихся в нахождении его сагиттально с височной или назальной стороны. Одновременно с этим расположением диска желтое пятно также смещено в соответствующую сторону. Глазное яблоко тоже несколько отклоняется в сторону. При взгляде вдаль определяется выраженный угол отклонения глаза.

Пигментация диска зрительного нерва локализуется в слое нервных волокон диска и имеет непосредственную связь с сосудами сетчатки. В зрительном нерве в норме нет пигментосодержащих клеток. Они оканчиваются у хориоидального отверстия, где могут образовывать скопление пигмента в виде пигментного кольца. Офтальмоскопически определяется отложение пигментных глыбок на диске, большей частью в области сосудистой воронки, а также по ходу сосудов. Значительно реже вся,область диска покрыта мелкодисперсным темным пигментом. Функции зрения могут быть незначительно нарушены.

{module директ4}

Миелиновые нервные волокна диска зрительного нерва и сетчатки. Нормальное эмбриональное развитие диска зрительного нерва у человека определяет наличие миелиновой оболочки вокруг каждого нервного волокна только позади решетчатой пластинки. Решетчатая пластинка является границей, определяющей распространение миелиновых волокон на диск зрительного нерва. В редких случаях миелиновые волокна проходят через решетчатую пластинку и переходят на нервные волокна диска и на прилежащие к диску участки сетчатки. При этом сосуды сетчатки или могут идти по их поверхности, или прикрываются миелиновыми волокнами на отдельных участках, что хорошо определяется методом офтальмоскопии. При офтальмоскопии видны веерообразно отходящие от диска и продолжающиеся на сетчатку блестящие, белого цвета участки с неровными краями. Они по своей форме напоминают языки пламени, лисьи хвосты с радиальной лучистостью по свободному краю и с резко выраженными границами от сетчатки нормального цвета. Иногда миелиновые волокна обнаруживаются вблизи диска в виде изолированных от диска белых очагов округлой формы со слабо выраженной лучистостью. Функции зрения нарушаются незначительно, слепое пятно увеличено. При распространении миелиновых волокон на область желтого пятна снижается острота зрения.

Удвоение диска зрительного нерва. Очень редко встречающаяся аномалия развития, большей частью односторонняя. Определяется в виде двух зрительных нервов - один основной, другой дополнительный, значительно меньшего размера. Оба нерва идут в непосредственной близости друг от друга, иногда сливаясь. Может иметь место отхождение от хиазмы одного нормального зрительного нерва с одной стороны и двух зрительных нервов, идущих рядом, с другой стороны. На глазном дне выявляются два диска, причем каждый со своими сосудами. Определяется основной диск (более крупный) и дополнительный (более мелкий). Нередко дополнительный диск соприкасается или связан с краем основного диска и может располагаться в любой позиции около него. Имеют место случаи, когда степень такого удвоения менее выражена - на одном диске офтальмологически определяется выход ретинальных сосудов из двух разных углублений на диске.

Врожденная экскавация диска зрительного нерва характеризуется косым расположением его склерального канала, поэтому внешне сходна с глаукоматозной экскавацией диска. Офтальмоскопически диск виден в форме вертикально расположенного овала. Кровеносные сосуды выходят из нависшего носового края, перегибаются через край диска. Височный край диска отстоит дальше носового и расположен ниже его. При этой патологии необходимо обязательное измерение внутриглазного давления с целью исключения глаукомы. Косое расположение склерального канала зрительного нерва, как правило, сочетается со значительными аномалиями рефракции, выражающимися в виде различной степени астигматизма.

Врожденный конус диска зрительного нерва образуется в связи с дефектом закрытия эмбриональной щели. В области конуса наблюдается целый ряд дефектов развития: сосудистой оболочки, ядерного слоя сетчатки, мембраны Бруха, пигментного эпителия сетчатки. Дном конуса является склера. Над ней проходят неизмененные волокна зрительного нерва. Со стороны, противоположной от конуса, сосудистая оболочка и сетчатка надвигаются на зрительный нерв и формируют в этой области несколько приподнятый край. При офтальмоскопии врожденный конус определяется в виде белой полулунной серповидной зоны у края диска. Он может находиться в любой части края диска, но чаще всего локализуется в нижних отделах диска, в отличие от миопического конуса, который находится с височной стороны диска. Диск овальной формы, его ось по длине диска находится параллельно оси конуса. При этой патологии нередко определяется понижение остроты зрения чаще из-за гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

Ямки (углубления) в диске зрительного нерва. Глубина их значительно варьирует - от небольшой до значительной. Дно ямки покрыто сероватой тканью, на дне иногда видны проходящие сосуды. Ямки бывают чаще единичными, но могут быть множественными (до 4). Центральные сосуды обходят ямку. Довольно часто при этой патологии выявляется цилиоретинальная артерия. При расположении ямок в височной области диска может нарушиться питание макулы. При выраженности углубления и увеличении числа ямок страдают функции глаза: снижение остроты зрения, увеличение слепого пятна, секторообразные выпадения в поле зрения, центральные и парацентральные скотомы. Эта аномалия чаще односторонняя.

Псевдозастойный диск (псевдоневрит). Эта патология развития обусловлена гиперплазией глиальной и соединительной ткани во внутриглазной порции зрительного нерва. Является самой частой среди других аномалий зрительного нерва. Чаще всего эта аномалия двусторонняя. Имеют место случаи проявления как семейной патологии. Офтальмоскопически определяется насыщенно красного цвета диск, некоторые его зоны сливаются с цветом окружающей сетчатки и хориоидеи. Границы диска, таким образом, нечеткие, смытые. Сосуды глазного дна, их калибр не изменены, отека диска и геморрагии не наблюдается. Иногда отмечается увеличение общего количества сосудов, идущих по поверхности диска, по сравнению с обычным их количеством. Сосуды по всей окружности диска переходят через его край, не перегибаясь, во всех направлениях, а не только по верхнему и нижнему краю, как обычно. Слепое пятно чаще нормальное, иногда может быть несколько увеличено. Процесс стабильный, без динамики. Функции зрения сохранены. Часто наблюдается
гиперметропия высокой степени, хорошо поддающаяся коррекции. Случаи псевдоневритов требуют проведения дифференциальной диагностики с интрабульбарными восходящими невритами (папиллитами) зрительного нерва.

Колобома зрительного нерва. Возникновение колобом связано с нарушениями процесса закрытия зародышевой щели. Поэтому колобомы могут быть разнообразными как по величине, так и по форме. Изолированные, истинные колобомы зрительного нерва встречаются редко. Значительно чаще они наблюдаются в сочетании с колобомами хориоидеи, сетчатки и эктазиями склеры. Офтальмоскопически определяется на месте диска зрительного нерва углубление круглой или овальной формы, реже формы неправильного треугольника с закругленной вершиной. Углубление с четкими границами, окружено пигментом. Размеры углубления в 2-3 раза больше диаметра диска. Настоящие границы диска трудно определяются и слегка намечаются обычно в верхней части колобомы (углубления). Сосудистый пучок претерпевает значительные изменения. Часть сосудов (чаще верхние) выходят из самого диска, другая часть сосудов расположены значительно реже и как бы перегибаются через край нормальной хориоидеи и сетчатки. Иногда сосуды выходят одним пучком или равномерно распределяются по всему краю колобомы. При так называемой перипапиллярной истинной стафиломе диск нормального характера располагается на дне углубления, которое имеет правильную цилиндрическую форму. Зрительные функции при колобоме зрительного нерва значительно снижены.

Изменения диска зрительного нерва, связанные с остатком art. hyaloidea. В период эмбрионального развития глаза от диска зрительного нерва к задней поверхности хрусталика идет канал, в котором проходит артерия стекловидного тела - arteria hyaloidea. К моменту рождения ребенка эта артерия исчезает, а канал сохраняется в виде очень узкой трубочки (гиалоидный, или клюкетов, канал). У взрослого человека этот канал в нормальных условиях исчезает в связи с дальнейшим ростом и развитием глаза. Однако иногда встречаются случаи, когда art. hyaloidea полностью не рассасывается. При этом офтальмоскопически обнаруживаются остатки этой артерии, один конец которой связан с диском зрительного нерва, другой может прикрепляться к задней поверхности хрусталика или свободно перемещаться в- стекловидном теле. Прикрепление этого фиксированного конца происходит в области сосудистой воронки диска зрительного нерва. Офтальмоскопически определяется несколько деформированный диск с неровными границами и с прикрепленным к нему небольшим тонким тяжом. Аномалия чаще односторонняя, зрение несколько снижено.

Псевдоневрит зрительного нерва. Псевдоневрит зрительного нерва (врожденный ложный неврит) проявляется, как правило, на обоих глазах. Считается, что псевдоневрит возникает в связи с избыточным развитием глиальной ткани. Встречается этот вид врожденной патологии чаще всего у лиц с высокой гиперметропией.
Офтальмоскопически определяется картина, похожая на истинный неврит (папиллит) зрительного нерва. Отличиями псевдоневрита от настоящего неврита являются двусторонние проявления псевдоневрита, отсутствие динамики офтальмоскопической картины, неизменность зрительных функций.

Косой выход диска зрительного нерва. Косой выход диска зрительного нерва наблюдается как односторонний, так и даусторонний. Офтальмоскопически определяется диск зрительного нерва неправильно овальной формы с незначительным выстоянием одного его края. Это состояние создает иллюзию нечеткости границ диска. Сосуды сетчатки при этом имеют нетипичный ход с распространением в носовую сторону. Косой выход диска зрительного нерва иногда сочетается с истончением макулярной области, отслойкой пигментного эпителия или нейроэпителия. При этой патологии довольно часта миопия с астигматическим компонентом.
Аномалии зрительного нерва не часто встречаются в офтальмологической и нейроофтальмологической практике. Эти состояния сопровождаются снижением зрительных функций в той или иной степени и, как правило, не требуют лечебной помощи.

Размер, положение и форма диска зрительного нерва очень различны. Встречаются сосудистые аномалии диска зрительного нерва и сетчатки, колобомы сосудистой оболочки и зрительного нерва, гиперплазия пигмента на сетчатке. Среди аномалий диска зрительного нерва можно выделить мегалопапиллу, гипоплазию диска, косой выход диска, колобому диска, ямку зрительного нерва, друзы диска зрительного нерва, миелиновые волокна, сосудистые аномалии, персистирующую гиалоидную систему, симптом «утреннего сияния».

Увеличение диска зрительного нерва мегалопапилла — чаще наблюдается при миопической рефракции. Офтальмоскопически определяется бледный увеличенный диск зрительного нерва. Бледность диска в этих случаях обусловлена распределением аксонов на большей площади и лучшей видимостью решётчатой пластинки.

Уменьшение диска зрительного нерва гипоплазия (рис. 3-1) — чаще встречается у пациентов с гиперметропией. При этом размеры диска малы по отношению к ретинальным сосудам. Нередко в этих случаях наблюдается незначительная извитость сосудов сетчатки. Диск зрительного нерва бывает окружён хориоретинальным или пигментным кольцом.

Косой выход диска зрительного нерва (рис. 3-2 , 3-3) может быть одно- или двусторонним. Рефракция у этих пациентов чаще определяется как миопический астигматизм. Диск зрительного нерва необычной формы с проминенцией одного края, что создаёт впечатление нечёткости границ. Ретинальные сосуды чаще имеют необычный ход, распространяясь в носовую сторону. Косой выход диска зрительного нерва может сочетаться с истончением макулы, отслойкой пигментного эпителия или нейроэпителия.

Колобома диска зрительного нерва включает обширный дефект диска и перипапиллярной зоны, нередко сочетается с колобомой сосудистой оболочки. Зрительные функции при этом резко снижены, в поле зрения определяются дефекты, по локализации соответствующие колобоме (рис. 3-4 , 3-5).

Ямка диска зрительного нерва является лёгкой степенью колобомы.

В некоторых случаях наблюдается пигментация зрительного нерва, когда на поверхности неизменённого диска откладывается пигмент в виде полос или пятен, переходящих на диск с перипапиллярной зоны.

Миелиновые волокна встречаются в одном или обоих глазах, офтальмоскопически имеют полосчатый вид и беловато-желтоватый цвет. Миелиновые волокна чаще локализуются в перипапиллярной зоне или на диске зрительного нерва, но могут располагаться и на периферии глазного дна. Зрительные функции не страдают (рис. 3-6 , 3-7 , 3-8).

Персистирующая гиалоидная система представляет собой папиллярные и препапиллярные мембраны, которые могут иметь вид массивной соединительнотканной плёнки или тонких тяжей, распространяющихся от диска зрительного нерва в стекловидное тело. Изменения, как правило, односторонние. Острота зрения при небольших изменениях остаётся высокой, при обширных грубых соединительнотканных мембранах резко снижается вплоть до сотых долей (рис. 3-9).

Симптом «утреннего сияния» офтальмоскопически характеризуется грибовидным проминирующим диском зрительного нерва, окружённым приподнятым хориоретинальным пигментированным кольцом. Сосуды на диске имеют аномальное деление и ход. Зрительные функции не изменяются (рис. 3-10).

Друзы диска зрителъного нерва и ямки диска зрительного нерва как наиболее часто встречающиеся аномалии описаны в качестве отдельных нозологических единиц в главе «Патология диска зрительного нерва».

Сосудистые аномалии на диске зрителъного нерва могут наблюдаться в виде сосудистых петель и патологической извитости. Зрительные функции при этом не страдают, но сосудистые изменения в дальнейшем могут приводить к нарушению микроциркуляции и тромбообразованию (рис. 3-11).

Среди аномалий глазного дна отмечаются также колобомы сосудистой оболочки, недоразвитие макулярной области, которые часто сочетаются с другими аномалиями развития (аниридия, микрофтальм). Они могут быть истинной аномалией развития либо развиваться при заболеваниях плода, особенно при токсоплазмозе. Гистологические исследования показали, что сетчатка в области колобомы хориоидеи сохранена, хотя и сильно редуцирована, пигментный эпителий часто отсутствует, хориоидея недоразвита, склера истончена. Колобомы сосудистой оболочки, не затрагивающие центральную зону глазного дна, не снижают остроту зрения и обычно становятся находкой офтальмолога (рис. 3-12 3-12a 3-12b).

Врождённые скопления пигмента чаще бывают множественными, имеют форму пятен и группируются в отдельных секторах глазного дна, снижения остроты зрения и изменений поля зрения не вызывают (рис. 3-13, 3-14).

Симптом «утреннего сияния»

Миелинизация афферентных зрительных путей начинается в латеральном коленчатом теле на пятом месяце гестации и завершается к родам у решетчатой пластинки. Олигодендроциты, ответственные за миелинизацию волокон ЦНС, в норме в сетчатке отсутствуют. При гистологических исследованиях было подтверждено наличие предполагаемых олигодендроцитов и миелина в зонах миелиновых нервных волокон и их отсутствие вне этих зон.

При вскрытии миелиновые волокна сетчатки выявляются приблизительно в 1% глаз и у 0,3-0,6% офтальмологических пациентов при плановом обследовании.

Миелиновые нервные волокна обычно выглядят как продольно исчерченные пучки у верхнего и нижнего полюса диска . При этом из-за проминенции измененных частей диска и перекрывания волокнами краев диска и нижележащих кровеносных сосудов аномалия может симулировать отек ДЗН.

Дистально волокна формируют неправильную веерообразную фигуру . В пределах зоны миелинизации иногда видны мелкие щели или участки нормального глазного дна. В 17-20% случаев выявляются двусторонние миелиновые нервные волокна. В 19% случаев они не соприкасаются с диском зрительного нерва. Изредка на периферии сетчатки с носовой стороны от ДЗН выявляются изолированные пучки миелиновых нервных волокон.

Патогенез миелиновых волокон остается не выясненным, но у животных со слабо выраженной или отсутствующей решетчатой пластинкой обычно имеется глубокая физиологическая экскавация и обширная миелинизация нервных волокон сетчатки, тогда как у животных с хорошо развитой решетчатой пластинкой наблюдается абсолютно плоский диск зрительного нерва (ДЗН) и отсутствие миелинизации сетчатки, что позволяет предположить несколько возможных механизмов патогенеза:
1. Наличие дефекта решетчатой пластинки, позволяющего олигодендроцитам проникать на сетчатку и вырабатывать миелин.
2. Возможно, количество аксонов по сравнению с размером склерального канала невелико, и имеется достаточно пространства, чтобы миелинизация продолжалась и в полости глаза. В глазах с периферическими изолированными пучками миелиновых нервных волокон, нарушение сроков формирования решетчатой пластинки позволяет олигодендроцитам проникать в сетчатку и мигрировать в слое нервных волокон, пока они не достигнут зоны относительно низкой плотности нервных волокон, где продолжается миелинизация.
3. Позднее развитие решетчатой пластинки может создавать условия для миграции олигодендроцитов в ткани глаза.

Обширная односторонняя (или, редко, двусторонняя) миелинизация нервных волокон может сопровождаться близорукостью высокой степени и рефракционной амблиопией. У таких пациентов миелин перекрывает большую часть, если не полностью, окружности диска. В макулярной области (хотя и свободной от миелина) также обычно выявляются аномалии - ослабление рефлекса или дисперсия пигмента. Состояние макулярной области, вероятно, является наиболее точным прогностическим фактором эффективности окклюзионной терапии.

Миелиновые нервные волокна могут сопутствовать синдрому Gorlin (множественных базальноклеточных невусов) и аутосомно-доминантной витреоретинопатии, сопровождающихся врожденным ухудшением зрения, двусторонней обширной миелинизацией слоя нервных волокон сетчатки, тяжелой дегенерацией стекловидного тела, близорукостью высокой степени, дистрофией сетчатки, ночной слепотой и деформациями конечностей.

Миелиновые нервные волокна могут наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Описаны изолированные случаи миелиновых нервных волокон в сочетании с аномальной длинной зрительного нерва (при оксицефалии), дефектами решетчатой пластинки (косой диск зрительного нерва), дисгенезом переднего сегмента и нейрофиброматозом 2 типа. Хотя миелиновые нервные волокна могут сопутствовать нейрофиброматозу, многие авторы считают такое сочетание сомнительным.

Изредка зоны миелинизации нервных волокон могут возникать по прошествии младенческого возраста и даже во взрослом возрасте. Вероятно, в таких случаях обычной причиной этой аномалии является травма глаза (тупая травма глаза в одном случае и фенестрация оболочек зрительного нерва - в другом).

Возможно, при таких повреждениях возникает дефект решетчатой пластинки , достаточный для проникновения олигодендроцитов в сетчатку. Миелиновые нервные волокна могут исчезать при поражении аксонов.

Односторонняя близорукость высокой степени с миелиновыми нервными волокнами.
Миелиновые нервные волокна.
А. Легкая степень. Б. Тяжелая степень.

Миелиновые волокна - редко встречающаяся врожденная аномалия, при которой от диска зрительного нерва в разные стороны, подобно лепесткам, расходятся белые пучки миелина. Миелиновые волокна в сочетании с миопией впервые описаны F.

Патогенез. ">! " і и волокна

встречаются, если миелинизация продолжается за пределы решетчатой пластинки. Наиболее правдоподобным объяснением этого факта является гетеротопия олигодендроцитов или глиальных клеток в слой нервных волокон сетчатки. Существует другая гипотеза, согласно которой миелин распространяется в сетчатку через врожденный дефект в решетчатой пластинке. B.Straats- ma и соавт. (І978) не обнаружили в ходе морфологических исследований дефекта решетчатой пластинки, поэтому пто- рая версия о патогенезе мнелиновых волокон ка-

і’ііс. 13.33. Миелин волокна. Поражена.і":и.

псришшиллярная область. V. " интактна. Острога зрения 1,0.

жется менее вероятной. G.S. Baarsma (1980) сообщил о развитии миелино- вых волокон у 23-летнего мужчины. Глазное дно этого пациента было сфотографировано 7 годами ранее во время обследования у офтальмолога в связи с диабетом, но миелиновых волокон при первом исследовании не выявлено.

Клинические проявления. Заболевание почти всегда одностороннее. В литературе имеются единичные описания двусторонних поражений. При офтальмоскопии миелиновые волокна напоминают белые «лисьи хвосты», веерообразно расходящиеся от диска зрительного нерва вдоль сосудистых аркад

Рис. 13.34. Врожденная пигментация диска зрительного нерва. Диск имеет нормальные размеры и серо-коричневый цвет. Сосудистый пучок центрирован, ход и калибр сосудов не изменены. Пигмент распространяется така® на перипапиллярную область с височной стороны

(рис. 13.32; 13.33). У 50 % пациентов с мислиновыми волокнами диска зрительного нерва выявляют осевую миопию, которая может достигать -20,0 дптр.

Зрительные функции. Острота зрения при этой аномалии составляет 0,01- 1,0. Снижение остроты зрения обычно отмечают у пациентов с поражением, вовлекающим макулу. В развитии амблиопии при этом синдроме важную роль наряду с рефракционными факторами играет экранирующее действие миелина. Дефекты поля зрения варьируют от расширения слепого пятна до центроцекальных скотом, что зависит от площади миелиновых «хвостов».

Электрофизиологические исследования. Амплитудные параметры ЭРГ находятся в пределах нормы, хотя часто встречается асимметрия показателей (амплитуда ЭРГ пораженного глаза обычно ниже, чем здорового). При регистрации ЗВП на вспышку амплитудно-временные параметры компонента Р100, как правило, нормальные. Иногда отмечают снижение амплитуды компонента Р100. При регистрации ЗВП на реверсивные паттерны почти у всех больных ізыяіирдат снижение амплитуды и удлинение латентности компонента Р100, преимущественно при использовании стимулов высокой пространственной частоты.

Лечение. Лечение пациентов с мислиновыми волокнами диска зрительного нерва и сетчатки включает оптическую коррекцию аметропии (очками или контактными линзами) и одновременную окклюзию здорового глаза. Лечение детей с этой аномалией необходимо начинать как можно раньше: оптимальные результаты удается достичь при проведении терапии у детей в возрасте 6 мсс-2 лет. Для контроля іа эффективностью лечения и влиянием окклюзии на парный глаі у детей ран- ісю возраста необходимо использовать регистрацию ЗВП. Ранняя оптическая коррекция и адекватная окклюзия парного глаза позволяют достичь высокой остроты даже у детей с мие- линовыми волокнами, вовлекающими макулу [Мосин И.М., 2001; Summers C.G. et al., 1991; Bradford G.M. et a!., 1992; Lee M.C., Gonzalez C, 1998].

Зачаток глаза возникает на 2-й неделе внутриутробной жизни эмбриона. Это выражается в виде бокового выпячивания переднего конца мозговой трубки. Выпячивание образует первичный глазной пузырь, который соединяется ножкой глазного пузыря с образующейся полостью черепа и мозгом. Из ножки образуется зрительный нерв. В дальнейшем ткани, из которых состоят первичный глазной пузырь и его ножка, с развитием эмбриона и глазного яблока растут неравномерно. Возникновение волокон зрительного нерва наблюдается в период, когда сетчатка в своей дифференцировке достигает уже значительного развития и осевые отростки ганглиозных клеток, направляясь к выходу из глаза в сторону формирующегося мозга, образуют зрительный нерв. Осевые отростки ганглиозных клеток направляются со всей внутренней поверхности сетчатки, от всех ее ганглиозных клеток в отверстие бывшей ножки глазного пузыря.
Из полости развивающихся мозговых структур и черепа навстречу этим волокнам врастают нервные волокна. Соединение этих волокон происходит в канале зрительного нерва. К концу 4-й недели закрытия зародышевой щели происходит образование канала зрительного нерва и врастание осевых отростков ганглиозных клеток сетчатки. Таким образом образуется диск зрительного нерва.
Для образования нормального диска зрительного нерва в развитии эмбриона требуется выполнение многих строго последовательных условий.
Своевременное и правильное закрытие зародышевой щели обусловливает развитие круглой нормальной формы диска зрительного нерва. Частичная задержка врастания нервных волокон в канал зрительного нерва приводит к образованию дефектов в виде углублений (ямок) на диске зрительного нерва. Некоторое отставание в закрытии зародышевой щели, а также ее неполное закрытие в области зрительного нерва обусловливают образование дефекта в виде колобомы зрительного нерва. Нередко это сочетается с дефектом прилежащих тканей, а именно с колобомой хориоидеи и сетчатки. При значительной задержке врастания нервных волокон в канал зрительного нерва офтальмоскопически наблюдается картина аплазии диска зрительного нерва, которая по клинической картине имеет сходство с его отрывом от склеры при травме. Частичная задержка врастания нервных волокон приводит к образованию разной величины дефектов, выражающихся в виде формирования углублений различной степени на диске зрительного нерва.
Более косое, не перпендикулярное, как в норме, направление канала зрительного нерва по отношению к склере приводит к образованию так называемых конусов склеры или склеральных колец, а также пигментных ободков у зрительного нерва.
Закрытие зародышевой щели может происходить неравномерно. В месте ее нормального сращения определяется обычная, нормальная картина красного фона глазного дна с ретинальными сосудами. В тех же местах, где заращения зародышевой щели не произошло, видна склера белого цвета в виде дефекта округлой формы с окружающей дефект пигментацией. Иногда по ходу даже закрытой зародышевой щели видна зона хориоидальной и ретинальной пигментации, которую нельзя трактовать как следы и последствия воспалительного процесса. Все виды аномалии развития зрительного нерва приводят к снижению функций органа зрения, выражающиеся в понижении остроты зрения различной выраженности и появлении скотом в поле зрения. Электрофизиологические методы исследования (ЭРГ, ЗВП), проведенные лицам с различными аномалиями развития зрительного нерва, показали, что, как правило, при этом были обнаружены различные отклонения от нормальных показателей (отсутствие электроретинограммы, субнормальная электроретинограмма, снижение амплитуды зрительных вызванных потенциалов, удлинение времени проведения импульса по зрительному пути).
Таким образом, врожденная патология зрительного нерва сопровождается значительным необратимым снижением зрительных функций, вплоть до полного их отсутствия. В связи с этим любые методы лечения врожденной патологии зрительного нерва, как терапевтического, так и хирургического характера, не дают эффекта.

Аплазия диска зрительного нерва. Врожденное отсутствие диска зрительного нерва является редкой односторонней или двусторонней аномалией развития. Нередко аплазия диска сочетается с другими пороками развития глазного яблока и центральной нервной системы. При истинной аплазии диск зрительного нерва, волокна зрительного нерва и ганглиозные клетки сетчатки полностью отсутствуют. Зрительные функции полностью утрачены. Аплазия возникает в результате задержки развития врастания нервных волокон в канал зрительного нерва.

Гипоплазия . При этой патологии диск зрительного нерва уменьшен в размерах до 1/2 и даже 1/3 и его нормальной величины. Гипоплазия наблюдается вследствие замедления и задержки врастания части нервных волокон в канал зрительного нерва. В результате этого они не достигают диска.
Гипоплазия диска может иметь место на одном или обоих глазах. Нередко границы диска окружены небольшой каемкой пигментации. Иногда отмечается извитость кровеносных сосудов на диске. При этой патологии рентгенологическим исследованием с укладкой больного по способу Ризе можно иногда выявить уменьшение размеров зрительного костного канала. Это свидетельствует о распространении гипоплазии на область вершины костной глазницы. Нередко гипоплазия диска зрительного нерва сочетается с недоразвитием глазницы, микрофтальмом, аниридией. Зрительные функции при гипоплазии диска зрительного нерва резко снижены. Сведения о состоянии зрительных функций при гипоплазии зрительного нерва и другой врожденной патологии глаза у детей раннего возраста (до 3 лет) можно получить с помощью метода записи зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). При гипоплазии диска зрительного нерва ЗВП регистрируются только на вспышку света или на шахматные паттерны больших размеров (220-110 с), амплитуда коркового потенциала значительно снижена, время проведения возбуждения по зрительному пути - увеличено. Острота зрения, определенная по пороговому ЗВП, у детей с гипоплазией диска зрительного нерва составляет не более 0,01.

Увеличение диска зрительного нерва - аномалия развития, редко встречающаяся. Может быть односторонней и двусторонней. При этой аномалии диски могут быть увеличенными в разной степени. Встречаются случаи увеличения диска почти в два раза. Острота зрения снижается в разной степени. Развитие этого вида аномалии связано с увеличенным количеством мезодермальной ткани в процессе образования зрительного стебелька.

Инверсия диска зрительного нерва характеризуется поворотом или перевернутым расположением диска по сравнению с его обычным положением. При офтальмологическом обследовании глазного дна отмечается поворот нормального по своей структуре диска на 180° или на 90°. Это можно определить по расположению центральных сосудов на диске зрительного нерва. Иногда поворот диска происходит под меньшим утлом. Инверсия диска изредка сочетается с врожденным конусом зрительного нерва и характеризуется наличием различных аномалий рефракции. Острота зрения снижается незначительно.

Гетерогония диска зрительного нерва. Эта аномалия развития характеризуется расположением диска в необычных позициях, выражающихся в нахождении его сагиттально с височной или назальной стороны. Одновременно с этим расположением диска желтое пятно также смещено в соответствующую сторону. Глазное яблоко тоже несколько отклоняется в сторону. При взгляде вдаль определяется выраженный угол отклонения глаза.

Пигментация диска зрительного нерва локализуется в слое нервных волокон диска и имеет непосредственную связь с сосудами сетчатки. В зрительном нерве в норме нет пигментосодержащих клеток. Они оканчиваются у хориоидального отверстия, где могут образовывать скопление пигмента в виде пигментного кольца. Офтальмоскопически определяется отложение пигментных глыбок на диске, большей частью в области сосудистой воронки, а также по ходу сосудов. Значительно реже вся,область диска покрыта мелкодисперсным темным пигментом. Функции зрения могут быть незначительно нарушены.

{module директ4}

Миелиновые нервные волокна диска зрительного нерва и сетчатки. Нормальное эмбриональное развитие диска зрительного нерва у человека определяет наличие миелиновой оболочки вокруг каждого нервного волокна только позади решетчатой пластинки. Решетчатая пластинка является границей, определяющей распространение миелиновых волокон на диск зрительного нерва. В редких случаях миелиновые волокна проходят через решетчатую пластинку и переходят на нервные волокна диска и на прилежащие к диску участки сетчатки. При этом сосуды сетчатки или могут идти по их поверхности, или прикрываются миелиновыми волокнами на отдельных участках, что хорошо определяется методом офтальмоскопии. При офтальмоскопии видны веерообразно отходящие от диска и продолжающиеся на сетчатку блестящие, белого цвета участки с неровными краями. Они по своей форме напоминают языки пламени, лисьи хвосты с радиальной лучистостью по свободному краю и с резко выраженными границами от сетчатки нормального цвета. Иногда миелиновые волокна обнаруживаются вблизи диска в виде изолированных от диска белых очагов округлой формы со слабо выраженной лучистостью. Функции зрения нарушаются незначительно, слепое пятно увеличено. При распространении миелиновых волокон на область желтого пятна снижается острота зрения.

Удвоение диска зрительного нерва. Очень редко встречающаяся аномалия развития, большей частью односторонняя. Определяется в виде двух зрительных нервов - один основной, другой дополнительный, значительно меньшего размера. Оба нерва идут в непосредственной близости друг от друга, иногда сливаясь. Может иметь место отхождение от хиазмы одного нормального зрительного нерва с одной стороны и двух зрительных нервов, идущих рядом, с другой стороны. На глазном дне выявляются два диска, причем каждый со своими сосудами. Определяется основной диск (более крупный) и дополнительный (более мелкий). Нередко дополнительный диск соприкасается или связан с краем основного диска и может располагаться в любой позиции около него. Имеют место случаи, когда степень такого удвоения менее выражена - на одном диске офтальмологически определяется выход ретинальных сосудов из двух разных углублений на диске.

Врожденная экскавация диска зрительного нерва характеризуется косым расположением его склерального канала, поэтому внешне сходна с глаукоматозной экскавацией диска. Офтальмоскопически диск виден в форме вертикально расположенного овала. Кровеносные сосуды выходят из нависшего носового края, перегибаются через край диска. Височный край диска отстоит дальше носового и расположен ниже его. При этой патологии необходимо обязательное измерение внутриглазного давления с целью исключения глаукомы. Косое расположение склерального канала зрительного нерва, как правило, сочетается со значительными аномалиями рефракции, выражающимися в виде различной степени астигматизма.

Врожденный конус диска зрительного нерва образуется в связи с дефектом закрытия эмбриональной щели. В области конуса наблюдается целый ряд дефектов развития: сосудистой оболочки, ядерного слоя сетчатки, мембраны Бруха, пигментного эпителия сетчатки. Дном конуса является склера. Над ней проходят неизмененные волокна зрительного нерва. Со стороны, противоположной от конуса, сосудистая оболочка и сетчатка надвигаются на зрительный нерв и формируют в этой области несколько приподнятый край. При офтальмоскопии врожденный конус определяется в виде белой полулунной серповидной зоны у края диска. Он может находиться в любой части края диска, но чаще всего локализуется в нижних отделах диска, в отличие от миопического конуса, который находится с височной стороны диска. Диск овальной формы, его ось по длине диска находится параллельно оси конуса. При этой патологии нередко определяется понижение остроты зрения чаще из-за гиперметропии и гиперметропического астигматизма.

Ямки (углубления) в диске зрительного нерва. Глубина их значительно варьирует - от небольшой до значительной. Дно ямки покрыто сероватой тканью, на дне иногда видны проходящие сосуды. Ямки бывают чаще единичными, но могут быть множественными (до 4). Центральные сосуды обходят ямку. Довольно часто при этой патологии выявляется цилиоретинальная артерия. При расположении ямок в височной области диска может нарушиться питание макулы. При выраженности углубления и увеличении числа ямок страдают функции глаза: снижение остроты зрения, увеличение слепого пятна, секторообразные выпадения в поле зрения, центральные и парацентральные скотомы. Эта аномалия чаще односторонняя.

Псевдозастойный диск (псевдоневрит). Эта патология развития обусловлена гиперплазией глиальной и соединительной ткани во внутриглазной порции зрительного нерва. Является самой частой среди других аномалий зрительного нерва. Чаще всего эта аномалия двусторонняя. Имеют место случаи проявления как семейной патологии. Офтальмоскопически определяется насыщенно красного цвета диск, некоторые его зоны сливаются с цветом окружающей сетчатки и хориоидеи. Границы диска, таким образом, нечеткие, смытые. Сосуды глазного дна, их калибр не изменены, отека диска и геморрагии не наблюдается. Иногда отмечается увеличение общего количества сосудов, идущих по поверхности диска, по сравнению с обычным их количеством. Сосуды по всей окружности диска переходят через его край, не перегибаясь, во всех направлениях, а не только по верхнему и нижнему краю, как обычно. Слепое пятно чаще нормальное, иногда может быть несколько увеличено. Процесс стабильный, без динамики. Функции зрения сохранены. Часто наблюдается
гиперметропия высокой степени, хорошо поддающаяся коррекции. Случаи псевдоневритов требуют проведения дифференциальной диагностики с интрабульбарными восходящими невритами (папиллитами) зрительного нерва.

Колобома зрительного нерва. Возникновение колобом связано с нарушениями процесса закрытия зародышевой щели. Поэтому колобомы могут быть разнообразными как по величине, так и по форме. Изолированные, истинные колобомы зрительного нерва встречаются редко. Значительно чаще они наблюдаются в сочетании с колобомами хориоидеи, сетчатки и эктазиями склеры. Офтальмоскопически определяется на месте диска зрительного нерва углубление круглой или овальной формы, реже формы неправильного треугольника с закругленной вершиной. Углубление с четкими границами, окружено пигментом. Размеры углубления в 2-3 раза больше диаметра диска. Настоящие границы диска трудно определяются и слегка намечаются обычно в верхней части колобомы (углубления). Сосудистый пучок претерпевает значительные изменения. Часть сосудов (чаще верхние) выходят из самого диска, другая часть сосудов расположены значительно реже и как бы перегибаются через край нормальной хориоидеи и сетчатки. Иногда сосуды выходят одним пучком или равномерно распределяются по всему краю колобомы. При так называемой перипапиллярной истинной стафиломе диск нормального характера располагается на дне углубления, которое имеет правильную цилиндрическую форму. Зрительные функции при колобоме зрительного нерва значительно снижены.

Изменения диска зрительного нерва, связанные с остатком art. hyaloidea. В период эмбрионального развития глаза от диска зрительного нерва к задней поверхности хрусталика идет канал, в котором проходит артерия стекловидного тела - arteria hyaloidea. К моменту рождения ребенка эта артерия исчезает, а канал сохраняется в виде очень узкой трубочки (гиалоидный, или клюкетов, канал). У взрослого человека этот канал в нормальных условиях исчезает в связи с дальнейшим ростом и развитием глаза. Однако иногда встречаются случаи, когда art. hyaloidea полностью не рассасывается. При этом офтальмоскопически обнаруживаются остатки этой артерии, один конец которой связан с диском зрительного нерва, другой может прикрепляться к задней поверхности хрусталика или свободно перемещаться в- стекловидном теле. Прикрепление этого фиксированного конца происходит в области сосудистой воронки диска зрительного нерва. Офтальмоскопически определяется несколько деформированный диск с неровными границами и с прикрепленным к нему небольшим тонким тяжом. Аномалия чаще односторонняя, зрение несколько снижено.

Псевдоневрит зрительного нерва. Псевдоневрит зрительного нерва (врожденный ложный неврит) проявляется, как правило, на обоих глазах. Считается, что псевдоневрит возникает в связи с избыточным развитием глиальной ткани. Встречается этот вид врожденной патологии чаще всего у лиц с высокой гиперметропией.
Офтальмоскопически определяется картина, похожая на истинный неврит (папиллит) зрительного нерва. Отличиями псевдоневрита от настоящего неврита являются двусторонние проявления псевдоневрита, отсутствие динамики офтальмоскопической картины, неизменность зрительных функций.

Косой выход диска зрительного нерва. Косой выход диска зрительного нерва наблюдается как односторонний, так и даусторонний. Офтальмоскопически определяется диск зрительного нерва неправильно овальной формы с незначительным выстоянием одного его края. Это состояние создает иллюзию нечеткости границ диска. Сосуды сетчатки при этом имеют нетипичный ход с распространением в носовую сторону. Косой выход диска зрительного нерва иногда сочетается с истончением макулярной области, отслойкой пигментного эпителия или нейроэпителия. При этой патологии довольно часта миопия с астигматическим компонентом.
Аномалии зрительного нерва не часто встречаются в офтальмологической и нейроофтальмологической практике. Эти состояния сопровождаются снижением зрительных функций в той или иной степени и, как правило, не требуют лечебной помощи.


Миелинизированные нервные волокна сетчатки (Myelinated retinal nerve fibre layer (MRNFL)) это патология сетчатки, которая проявляется в миелинизации нервных волокон сетчатки. Поражение обычно выглядит как серые и белые полосы с перистыми краями, которые располагаются вдоль хода нервных волокон. Частота возникновения примерно 1.0%.
Причина по которой нервные волокна становятся миелинизированными - до конца не ясна. Олигодендроциты - основные поддерживающие клетки центральной нервной системы, они ответственны за изоляцию длинных аксонов миелином. Такая изоляция позволяет проводить активный потенциал быстрее и без помех. Процесс миелинизации это нормальный процесс, который в норме происходит в других частях нервной системы. Однако, в сетчатке миелиновых волокон в норме нет. Это связано с тем, что слой нервных волокон идет кпереди от слоя фоторецепторов и должен быть прозрачен для света, чтобы не перекрывать его поток к фоторецепторам. Миелин слишком плотный и при миелинизации нервных волокон сетчатки, там где это произошло, свет не достигает слоя фоторецепторов и глаз “не видит” той частью сетчатки, которая покрыта миелином. В зависимости от обьема поражения, выпадение полей зрения может быть значимым, а может быть и не заметным. Во время нормального развития lamina cribrosa - перфорированная часть склеры, позволяет выйти нервным волокнам сетчатки из глаза в месте где образуется зрительный нерв и предотвращает миграцию предшественников олигодендроцитов в растущий и развивающийся глаз.
Эта барьерная функция осуществляется при помощи отростков астроцитов, которые накапливаются на lamina cribrosa. Таким образом миелинизация зрительного нерва прекращается на уровне lamina cribrosa и ретинальные волокна остаются немиелинизированными. При нарушении этого процесса, эти волокна покрываются миелином, что и проявляется в виде обсуждаемой патологии.
Гистологическое исследования миелинизированных нервных волокон сетчатки проведенное Straatsma с коллегами выявили наличие клеток похожих на олигодендроциты в сетчатке. Интересно, что то же исследование показало, что lamina cribrosa выглядела абсолютно нормально. Это, возможно, указывает на то что предшественники олигодендроцитов мигрировали в сетчатку до формирования барьерной функции lamina cribrosa. Миелинизация нервных волокон сетчатки, может быть так же результатом активации клеток микроглии во время внутриутробного развития.
Влияние миелинизированных волокон на зрение может быть очень разным и зависит от локализации поражения и размера. В большинстве случаев милиниезированные волокна это бессимптомная случайная находка. Однако, бывают и крупные поражения, которые покрывают макулярную область и ведут к дефициту. Кроме того миелинизированные волокна могут вызывать осевую миопию у детей, что часто усугубляет проблему. Иногда миелинизированные волокна могут быть причиной лейкокории.
Миелинизированные волокна могут быть как изолированным поражением, так и сопровождаться системными и местными изменениям. Глазные изменения могут включать окклюзию артерий или вен, кровоизлияния в стекловидное тело, гипоплазию зрительного нерва и неоваскуляризацию. Некоторые системные изменения, которые могут быть связаны с миелинизированными волокнами сетчатки, например: нейрофиброматоз первого типа, краниофациальные аномалии, витриоретинопатия с изменениями в скелете, и синдром невуса базальных клеток.
В большинстве случаев миелинизированные волокна сетчатки не нуждаются в лечении. В остальных случаях лечение проводится в зависимости от сопутствующих проблем. Например, амблиопия лечится окклюзией. Лучших результатов удается достичь тогда, когда анизометропия не выражена, макула не вовлечена. Дисплазия зрительного нерва и косоглазие обычно сопутствуют плохому прогнозу. Миопия если есть должна быть исправлена оптически. Если есть неоваскуляризация, то должно быть проведено лечение аргоновым лазером.
Миелинизированные нервные волокна сетчатки могут быть спутаны с другими более серьезными состояниями, таким как: cotton-wool spots, перипапилярная эпиретинальная мембрана, отслойка пигментного эпителия сетчатки, ретиналтными инфильтратами и даже ретинобластомой.

Аномалии развития зрительного нерва обнаруживаются при офтальмоскопии и представлены в основном гипоплазией, колобомой, углублением и пигментацией диска, псевдоневритом, миелиновыми волокнами, глиозом диска зрительного нерва. Возможны также врожденные атрофии зрительных нервов.

Колобома диска зрительного нерва встречается исключительно редко и имеет довольно четкую и характерную офтальмоскопическую картину. На месте диска зрительного нерва всегда определяется более или менее обширное углубление овальной формы с ровными пигментированными краями. Овал бывает всегда в 2-3 раза больше самого диска. Острота зрения снижается в зависимости от локализации колобомы, может быть слепота, если полностью нарушен макулопапиллярный пучок в зрительном нерве.

Колобомы диска зрительного нерва, как правило, сочетаются с колобомами сетчатки и сосудистой оболочки. Могут одновременно быть и другие аномалии развития глаза (микрофтальм, микрокорнеа и др.).

Углубление диска зрительного нерва встречается еще реже, чем колобома. Офтальмоскопические признаки угдубления и колобомы очень сходны и некоторые авторы рассматривают углубление в диске как частичную колобому зрительного нерва. Функции при этом могут страдать в различной степени в зависимости от интенсивности и локализации углубления.

Лечение колобомы и углубления зрительного нерва неосуществимо.

Пигментация диска зрительного нерва характеризуется отложением глыбок пигмента на диске и особенно в области его сосудистой воронки, а также по ходу сосудов на диске. В редких случаях большая часть диска представляется темно-бурой. Функции глаза при пигментации диска чаще всего не нарушены и лечения не требуется.

Псевдоневрит зрительный наблюдается чаще, чем другие аномалии развития зрительного нерва, и требует к себе исключительного внимания. Клиническая картина напоминает неврит. При псевдоневрите диск зрительного нерва представляется гиперемированным, сероватым, физиологическая экскавация отсутствует. Контуры его неотчетливые, однако ткань диска яркая, рефлексирует. Сосуды извилистые, но калибр артерий и вен, а также соотношение между ними не изменены.

Перипапиллярного отека сетчатки нет. Если такую картину обнаруживают в раннем детском возрасте, возникают трудности в динамическом исследовании зрительных функций, а они являются решающими в дифференциальной диагностике этого состояния между истинным невритом или папиллитом. Чаще всего такая симптоматика аномалии диска зрительного нерва присуща высокой дальнозоркости и глиозу. Поэтому для диагностики имеют значение объективные данные рефрактометрии. При псевдоневрите неполноценность центрального зрения может быть обусловлена лишь аметропией и должна поддаваться очковой коррекции.

Гипоплазия зрительного нерва обусловлена врожденным недоразвитием ганглиозных клеток и офтальмоскопически проявляется в бледности и малых размерах диска (в 2-3 раза меньше нормы), извитости сосудистого пучка, глубокой физиологической экскавации. Зрение при этой патологии может быть сохранено в различных пределах.

Миелиновые волокна дают характерную офтальмоскопическую картину: они напоминают «лисьи хвосты», которые веерообразно отходят от диска зрительного нерва к сетчатке, прикрывая ее сосуды (рис. 110). Количество этих «хвостов» может быть различным. Зрение обычно не страдает, но размеры слепого пятна увеличены. Процесс обусловлен тем, что миелинизация захватила не только волокна зрительного нерва, но и сетчатки.


Рис. 110. Нервные миелиновые волокна.


Друзы диска зрительного нерва сравнительно редкое заболевание. Они представляют собой белесоватые или желтоватые округлые разнокалиберные (от булавочной головки и более), одиночные или в виде колоний (конгломераты) коллоидные образования, располагающиеся преимущественно по краю диска, а также в перипапиллярной зоне. При выраженном процессе диск представляется увеличенным и несколько проминирующим в стекловидное тело, т.е. создается картина застойного диска зрительного нерва.

Количество друз может увеличиваться, при глубоком расположении они давят на волокна зрительного нерва, вызывая ухудшение зрения, изменения поля зрения.

Врожденная атрофия зрительных нервов обнаруживается у новорожденных сравнительно редко по наличию у них расширенных и почти не реагирующих на свет зрачков, некоординированных движений глазных яблок, нистагму, отсутствию реакции слежения и фиксации. На глазном дне при этом видны белые с сероватым оттенком диски зрительных нервов с четкими контурами. Сосуды сетчатки резко сужены. Врожденная атрофия зрительных нервов является следствием разнообразных внутриутробных заболеваний ЦНС, в том числе и семейно-наследственного характера.
Следует отметить, что все перечисленные врожденные изменения зрительного нерва необратимы и их лечение практически не дает эффекта.

Ковалевский Е.И.

Аплазия зрительного нерва - редко встречающаяся, очень тяжелая патология, при которой зрительный нерв вообще не формируется и зрительные функции отсутствуют вследствие запаздывания врастания аксонов II нейрона в ножку глазного бокала или в связи с преждевременным закрытием зародышевой щели. Одновременно наблюдается недоразвитие или отсутствие ганглиозного слоя сетчатки. При офтальмоскопии обнаруживают отсутствие диска зрительного нерва и сосудов сетчатки на разном дне. На месте диска определяется зона атрофии или углубление, погруженное пигментным ободком. Процесс может быть односторонним или двусторонним.

Гипоплазия зрительного нерва - недоразвитие диска зрительного нерва, обусловленное неполной дифференциацией ганглиозных клеток сетчатки и уменьшением числа аксонов I нейрона, причем формирование мезодермальных и глиальных элементов обычно нормальное. При офтальмоскопии выявляют уменьшение диаметра диска до 1/3 его величины, монотонную бледность диска, узкие, иногда нитевидные сосуды сетчатки. Зрение низкое, редко 0,1 Д.

Аплазия и гипоплазия часто сочетаются с микрофтальмом, нистагмом, косоглазием и дефектами развития других органов.

Колобомы зрительного нерва - кратерообразные углубления бледно-серого цвета, округлой или овальной формы, обычно с неровным ступенчатым дном. Колобомы могут локализоваться в центре или по краю диска и сочетаться с колобомой хориоидеи. При центральной локализации колобомы резко сдвигается сосудистый пучок диска и все сосуды выходят по краю колобомы, чаще по нижнему. От величины и локализации колобомы зависят зрительные функции: если колобома сформировалась в зоне проекции папилломакулярного пучка (нижнетемпоральный квадрант), зрение низкое; если колобома небольшая и располагается в носовой половине диска, зрение высокое, вплоть до 1,0. Поля зрения при небольших колобомах сохраняются без изменений, при больших выявляют соответствующие дефекты.

Ямочки зрительного нерва представляют собой небольшие по диаметру, но значительные по глубине образования (до 4-5 мм) темно-серого цвета, хорошо видимые при биомикроскопии. При щелевом освещении луч света, проходя над ямочкой, "ныряет" в это углубление, делая клювовидный изгиб. Механизм формирования ямочки состоит в следующем. В норме сетчатка обрывается у края диска и в глубь ткани зрительного нерва не. проникает, при данной же патологии сегмент сетчатки внедряется в зрительный нерв и на этом месте формируется ямочка. Другими словами, на дне ямочки находится рудимент сетчатки. Аномалия может не оказывать влияния на зрительные функции и быть случайной находкой при обследовании пациента. Однако при локализации ямочки в темпоральной половине диска возможно развитие центральной серозной хориоретинопатии и вторичных дистрофических изменений макулы со значительным снижением зрения. Центральная серозная хориоретинопатия может проявиться в юношеском или более зрелом возрасте. Аномалия односторонняя.

Наклонные диски

Данная патология обусловлена косым ходом склерального канала зрительного нерва. При офтальмоскопии зрительный нерв имеет вытянутую овальную форму, причем с темпоральной стороны виден склеральный конус, напоминающий миопический, а с противоположной - диск насыщенной окраски, выстоящий над уровнем сетчатки, имеющий стушеванные границы. Вся ткань диска как бы сдвинута в сторону носа. Рефракция глаза чаще гиперметропическая с астигматизмом. Зрительные функции с коррекцией могут быть высокими. Дифференциальную диагностику проводят с невритами и начальными застойными дисками. Аномалия в большинстве случаев двусторонняя.

Пигментация диска зрительного нерва

В норме в ткани диска зрительного нерва нет пигмент содержащих клеток и диск имеет характерный желто-розовый цвет. По окружности диска, больше с темпоральной стороны, возможно скопление пигмента в виде кольца или полукольца. При патологических состояниях пигментные образования выявляют и в ткани зрительного нерва. Они имеют вид пигментных пятен, точек, дорожек, дугообразных полос. Описан случай диффузной пигментации диска, который был окрашен в серовато-черный цвет. Такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

Миелиновые волокна

Миелиновые волокна в норме располагаются в ретробульбарном, а именно интраорбитальном, отделе зрительного нерва, не проникая внутрь глазного яблока. При аномалиях развития часть миелиновых волокон заходит внутрь глаза, следуя по ходу аксонов ганглиозных клеток. На глазном дне они определяются как блестящие молочно-белого цвета волокна, располагающиеся по краю диска. Обычно эти волокна описывают как "языки белого пламени" разной степени выраженности и плотности. Иногда они значительно прикрывают центральные сосуды сетчатки. Диагностика не вызывает затруднений.

Друзы диска зрительного нерва

Друзы отмечаются в одном или, чаще, в двух глазах и представляют собой светло-желтые образования округлой формы, напоминающие зерна саго. Они могут быть единичными и поверхностными, тогда их легко диагностировать, но иногда друзы располагаются глубоко в ткани и весь диск как бы нафаршированими. В таких случаях диск имеет смазанные или фестончатые границы, проминирует, физиологическая экскавация отсутствует, вследствие чего диагностика затруднена и требуется проведение дифференциальной диагностики, в которой помогает прямая биомикроскопия с применением фильтров. В особо трудных случаях проводят флюоресцентную ангиографию, при которой отмечается фокальная гиперфлюоресценция диска соответственно зонам друз. Функции глаза могут быть не нарушены, но при большом количестве друз суживаются границы поля зрения. Следует отметить, что возрастные изменения ткани диска в таких глазах наступают рано. В основе патологии лежит нарушение обменных процессов с образованием коллоидных веществ - мукополисахаридов.

Симптом "утреннего сияния"

Офтальмоскопическая картина характеризуется приподнятым грибовидным диском зрительного нерва, вокруг которого располагается неравномерно пигментированный приподнятый вал измененных тканей хориоидеи и сетчатки. Зрительные функции вариабельны.

Двойной (разделенный) диск зрительного нерва

Аномалия встречается крайне редко. Во всех описанных случаях процесс был односторонним. Два диска могут только соприкасаться ("тонкая талия") или почти сливаться ("широкая талия"). Каждый диск имеет собственную сосудистую систему с аномальными вариациями. Один диск по размерам и виду может приближаться к нормальному, а другой - значительно меньших размеров или оба небольшие (гипоплазия). Разделение зрительного нерва касается не только его видимой части - диска, но и интракраниальных отделов. Зрение, как правило, низкое (в пределах сотых).

Увеличенные диски (megalopapilla)

Врожденная патология, чаще двусторонняя. В норме диаметр диска зрительного нерва варьирует от 1,2 до 1,9 мм, в среднем 1,5-1,6 мм. При данной патологии наблюдается увеличение диаметра диска до 2,2-2,5 мм независимо от рефракции глаза. При офтальмоскопии наблюдается характерная картина: большие диски насыщенного серо-розового цвета значительно проминируют над уровнем сетчатки, края диска стушеваны, "расчесаны", окружающая сетчатка имеет радиарную исчерченность. Сосуды как бы сползают с диска, делая характерный изгиб. Артериовенозное соотношение не изменено, но часто отмечается повышенная извитость вен. В ряде случаев выявляют аномалию ветвления сосудов на диске - рассыпной тип деления, тогда как в норме - дихотомический. В основе процесса лежит избыточное разрастание глиальной ткани - гиперплазия глии. Возможно, это последствие недостаточного обратного развития эмбриональных процессов формирования диска зрительного нерва.

Псевдозастойные диски

Данная патология - разновидность megalopapilla. Выявляемая при офтальмоскопии картина напоминает таковую при застойных дисках. Увеличенные диски проминируют над уровнем сетчатки, имеют насыщенную серо-розовую окраску и стушеванные границы, однако в отличие от застойных дисков отсутствуют кровоизлияния и другие экстравазаты. Офтальмоскопическая картина стабильна в течение всей жизни пациента.

Псевдоневриты

Это также разновидность глиоза зрительного нерва, но степень развития глиальной ткани еще ниже, чем при псевдозастое. Картина, наблюдающаяся при офтальмоскопии, напоминает таковую при оптическом неврите: насыщенная окраска диска, стушеванные границы, проминенция, но в отличие от неврита экссудативного выпота и кровоизлияний нет. Офтальмоскопическая картина также стабильна в течение всей жизни. При дифференциальной диагностике важную роль играет биомикроскопия диска с использованием фильтров. Зрительные функции сохраняются высокими (0,4-0,8). Периферическое зрение без изменений или выявляется увеличение слепого пятна.

Аномалии развития сосудов зрительного нерва

Описаны различные варианты аномалий артериальной и венозной систем зрительного нерва: спиралевидный и петлеобразный ход сосудов с формированием артерио-венозных и вено-венозных анастомозов, обвитие зрительного нерва сосудами.

Препапиллярные мембраны

Над диском зрительного нерва формируются полупрозрачные пленки, иногда связанные с остатками артерии стекловидного тела. Степень плотности мембраны может быть разной. При выраженном уплотнении диск зрительного нерва просматривается нечетко. Дифференциальную диагностику проводят с экссудативным выпотом в задние слои стекловидного тела.

Понравилась статья? Поделитесь ей
Наверх